Prof. Dr. Mustafa ŞENOL

ÜRTİKER VE ANJİOÖDEM     

 

Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
Emekli Öğretim Üyesi

 

Halk arasında “kurdeşen” olarak ta bilinen ürtiker, sık görülen ve bazen de acil tedavi gerektiren bir hastalıktır. Ürtiker kelimesi latince Urtica Urens’den (ısırgan otu) gelmektedir. Ürtiker; tekrarlayan ataklar şeklinde, kaşıntılı, eritemli, ödemli papül ve plaklarla seyreder. Tek tek lezyonlar birkaç dakika veya birkaç saatte kaybolurlar. Oluşan bir lezyon hemen hiçbir zaman 24 saatten uzun kalmaz, 48 saatten uzun süredir var olan benzer lezyonlar ürtikeryen vaskülit ihtimalini akla getirmelidir. Ürtiker lezyonları her yerde yerleşebilir. Periorbital ve perioral bölge lezyonları anjioödem birlikteliğini de düşündürmelidir. Ürtikerin genel toplumdaki kişilerde en az bir defa görülme sıklığı %15-25’tir. Her yaşta olabilir, genç yetişkinlerde daha sıktır. Hastaların yaklaşık yarısında ürtiker anjioödemle birliktedir.
Akut ürtiker: Tekrarlayan ürtiker ataklarının süresi 6 haftadan azdır. Akut ürtikerde olguların çoğu kısa zamanda iyileşip, tekrarlamayacağı için çok fazla laboratuar tetkikine ihtiyaç yoktur. Akut ürtiker, atopisi olanlarda olmayanlara göre daha sıktır.
Kronik ürtiker: Tekrarlayan ürtiker ataklarının süresi 6 haftadan daha uzundur. Kronik ürtiker toplumun %0.1-3’ünü etkilemektedir. Kadın/erkek oranı 2/1’dir. Olguların %50’sinde anjioödem ile birlikte görülür. Kronik ürtikerlerin en az %70’inde etken belirlenemez ve bu durum kronik idyopatik ürtiker olarak adlandırılır. Kronik idyopatik ürtiker olarak kabul edilen olguların yaklaşık olarak yarısında otoimmün mekanizmaların rol oynadığı gösterilmiş ve bu tür ürtikerlere otoimmün ürtiker adı verilmiştir. Otoimmün ürtikerli hastalarda yüksek afiniteli IgE reseptörünün alfa subünitine karşı gelişen IgG yapısında histamin salgılatıcı dolaşan otoantikorlar ve daha az oranda fonksiyonel anti-IgE antikorları gösterilmiştir. Bu otoantikorlar mast hücreleri ve bazofillerden histamin ve bir takım mediatörlerin salgılanmasına yol açarak ürtikere neden olurlar. Otoimmün ürtiker otolog serum testi ile kolayca anlaşılır. 
PATOGENEZ
Ürtiker; çok çeşitli nedenlere bağlı olarak, immünolojik veya non-immünolojik mekanizmalarla ortaya çıkar. Tetikleyici uyaranlar ile temas sonrasında mast hüreleri veya bazofillerden, başta histamin olmak üzere, bradikinin, serotonin, asetilkolin, prostaglandin ve lökotrienler gibi mediatörler salınır. Bu mediatörlerin etkisi ile post kapiller venüllerdeki vazodilatasyona bağlı eritem ve vasküler permeabilite artışı sonucu da ödem oluşurarak ürtiker tablosu ortaya çıkar. Kaşıntının ana sebebi ise histamindir. Ürtikere neden olan immünolojik mekanizmalar içerisinde en sık IgE’ye bağlı tip I aşırı duyarlılık reaksiyonu görülür. Non-immünolojik mekanizmalar ise direkt (opium alkaloidleri, radiokontrast maddeler gibi ilaçlar veya sıcak, soğuk, ultraviyole, ekzersiz, yüksek ateş gibi fiziksel faktörlerin direkt etkisi) veya indirekt (aspirin, tartrazin, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, benzoat) etki ile bazofiller veya mast hücrelerinden mediatör salınımına yol açabilirler.
ETYOLOJİ
Ürtiker ve anjioödemin çok çeşitli sebepleri vardır. Fakat, genellikle hangisinin sorumlu olduğu tespit edilememektedir. Akut ürtiker olgularında iyi bir anamnezle sebep çoğu zaman bulunabilir iken, kronik ürtiker olgularının en az %70’ i idyopatiktir. 
İlaçlar: Ürtiker ve anjioödemin belki de en sık rastlanılan sebepleri ilaçlardır. En sık penisillin ve türevleri olmak üzere; aspirin, sülfonamidler, tiazid grubu diüretikler, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve vankomisin gibi bir çok ilaç ürtiker ve anjioödeme sebep olabilir. İlaca bağlı durumlarda klinik belirtiler çoğunlukla ilaç alımından 1-2 saat sonra ortaya çıkar. Ancak bu süre 15 dakikaya kadar kısalabileceği gibi, 15 güne kadar da uzayabilir. Bu nedenle anamnez alınırken 15 gün öncesine kadar ilaç alımının sorgulanması önemlidir.
Gıda maddeleri: Çoğunlukla, çocuklarda görülen akut ürtiker ve anjioödemde daha sık rastlanmakla birlikte yine de sanıldığı kadar sık karşılaşılan bir ürtiker nedeni değildir. Çocuklarda en sık ürtiker nedeni olan besinler; tahıllar, süt ve süt ürünleri, meyve suları, çikolata, yumurta ve çilektir. Yetişkinlerde ise; deniz ürünleri, çilek, yumurta, fındık-fıstık, çikolata ve kolalı içeceklerdir. Ancak, doğrudan doğruya besin maddesinin değil, içerdiği koruyucu veya renklendiricilerin de ürtikere neden olabileceği unutulmamalıdır. Gıda maddelerine bağlı ürtiker, genellikle gıda alımından 1-2 saat sonra ortaya çıkarlar. Bazen belirtilerin ortaya çıkması günlerce sonra da olabilir.
Respiratuar allerjenler: Polenler, küf sporları, tüylü hayvan kepekleri, çeşitli organik tozlar ve astım veya allerjik rinit nedeni olabilecek tüm allerjenler seyrek de olsa akut veya kronik ürtiker nedeni olabilirler.
İnfeksiyonlar: Parazitik infeksiyonlar, özellikle de enterobius gibi barsak parazitleri daha ziyade çocuklarda olmak üzere, sık karşılaşılan ürtiker nedenlerindendir. Yine öncelikli olarak çocuklarda, viral infeksiyonlar da ürtiker nedeni olabilmektedir. Kronik fokal bakteriyel infeksiyonlar erişkinlerde görülen kronik ürtikerlerin önemli nedenlerinden biridirler. Fokal infeksiyonlar arasında en sık; periapikal dental apse, tonsillit, sinüzit, sistit, kolesistit, gastrointestinal sistem ve üriner sistem infeksiyonları sayılır. Kronik tinea pedis (atlet ayağı) ile ürtiker ilişkili olabilir. Bu yüzden muayene sırasında ayaklar mutlaka incelenmelidir. Ayrıca, hepatit C ve Helicobacter pylori infeksiyonlarının da ürtiker nedeni olabileceği konusunda bulgular vardır. 
İnternal hastalıklar: Lupus eritematozus, romatizmal hastalıklar, hipertroidi ve hipotroidi gibi bir çok sistemik hastalıkların seyri sırasında ürtiker veya anjioödem de birlikte görülebilmektedir.
Böcek sokmaları: Sivrisinek, pire gibi böceklerin ısırıkları çoğu zaman lokal bir toksik reaksiyon olarak çocuklarda papüler ürtikere neden olur. Nadiren bazı uçucuların sokmaları yaygın ürtiker ve anjioödeme yol açabilmektedir.
FİZİKSEL ÜRTİKERLER
Basınç, sıcak, soğuk, terleme, suyla temas, ekzersiz, güneş ve titreşim ile ürtikeryen reaksiyon gelişebilir. Genç erişkinlerde daha sık görülür. Tüm kronik ürtikerler arasında görülme sıklığı %20-30’dur.
a- Dermografik ürtiker: Dermografizm; mekanik sürtünmeye karşı abartılı bir eritemli, ödemli reaksiyon gelişimidir. Normal populasyonun %25-50’sinde görülebilir. Dermografik ürtiker ise; mekanik sürtünmeye bağlı olarak ürtiker ataklarının oluşmasıdır. En sık rastlanılan fiziksel ürtiker grubudur. Genellikle sürtünmeden 5-10 dakika sonra lineer bir eritem ve ödem görülür. Reaksiyon 30 dakika kadar devam eder ve solarak kaybolur. 
b- Kolinerjik ürtiker: Otonom sinirlerden salınan asetilkoline karşı aşırı vasküler yanıt sonucu ortaya çıkan bir tablodur. Stres, sıcak banyo, aşırı sıcak, ekzersiz ve terleme tetikleyici faktörlerdir. Bu faktörlerin etkisi ile çok kısa bir süre içerisinde kaşıntı ile beraber 3-5 mm çapında papüler bir döküntü gelişir. Ekzersiz testinin 30. Dakikasında reaksiyon görülür. Ataklar çok kısa sürelidir ve lezyonlar 15-20 dakika içerisinde sönerler.
c- Basınç ürtikeri: Basınç altında kalan alanlarda derin ödemle karakterize ürtikeryen bir reaksiyondur. Kemer bölgesi, iç çamaşırı ve çorap gibi giysilerin sıktığı alanlarda basınca maruz kaldıktan hemen sonra veya 4-6 saat içinde gelişen ağrılı, eritemli lokalize şişliklerdir. Avuç içi ve ayak tabanı tutulumu sıktır. Antihistaminikler genellikle etkisiz olup, sistemik kortikosteroidler ile daha iyi sonuç alınmaktadır.
d- Soğuk ürtikeri: Soğukla temastan sonra kaşıntı, papüler ürtiker ve soğukla temas eden alanlarda ödem gelişimi ile karakterize nadir bir ürtiker tablosudur. Edinsel ve kalıtsal formları vardır. Buz küpü testi ile ortaya konabilir.
e- Solar ürtiker: Güneş ışığı ya da yapay ışığa maruz kalmayı takiben genellikle birkaç dakika içinde ortaya çıkan ürtikeryen lezyonlarla karakterizedir.
f- Akuajenik ürtiker: Isısı ne olursa olsun, su ile temas eden alanlarda birkaç dakika içinde gelişip, 30-60 dakikada kaybolan ürtikeryen papüller şeklinde görülür.
g- Sıcak ürtikeri: Bölgesel sıcak temasından 5 dakika sonra başlayıp, bir saat kadar süren, az görülen bir fiziksel ürtiker türüdür.
h- Vibratuar ürtiker ve anjioödem: Titreşime maruz kaldıktan çok sonra bile gelişebilen ürtikerle karakterize nadir görülen bir fiziksel ürtiker formudur.
Diğer tablolar
a- Kontakt ürtiker: Duyarlı madde ile direkt temas sonucu genellikle lokal reaksiyon şeklinde ortaya çıkar. Genellikle temastan hemen sonra, bazen de 1-2 gün sonra ortaya çıkar.
b- Psikojenik ürtiker: Kronik ürtiker olgularında psikolojik faktörlerin çok büyük rolü vardır. İdyopatik ürtikerlerin bir kısmında psikojenik neden ön planda olabilir. Yine de psikojenik ürtikeri kesin olarak tanımlamak zordur.
ANJİOÖDEM
Deri ve deri altı dokunun derin ödemini ifade eder. Lezyonlar ürtikerdekinin tersine, sınırları net olmayan, normal deri renginde, daha sert ve ağrılıdır. Genellikle saçlı deri, göz kapakları, dil ve dudakları, bazen gastrointestinal sistem, larinks, el ve ayaklar veya mesaneyi tutabilir. Anjioödem denildiğinde ilk akla gelen; ürtikerle birlikte görülebilen klasik anjioödem (Quincke ödemi) tablosudur. Ayrıca nadir olarak görülen; herediter anjioödem ve edinsel C1 esteraz inhibitör (C1 INH) eksikliğine bağlı anjioödem tabloları da görülmektedir. 
Klasik anjioödem (Quincke ödemi, anjionörotik ödem): Ürtikerin derin derialtı dokuları tutan formudur. Ürtiker ile etyolojisi aynıdır. Genellikle tip I reaksiyon sonucu oluşmaktadır. Vakaların yarısında ürtikerle birliktedir. En büyük sıklıkla arı sokması, ilaçlar, hiposensitizasyon injeksiyonları, yiyecekler (yumurta, kabuklu deniz ürünleri, fındık) sorumlu olarak bulunur. Genç erişkinler ve kadınlarda daha sıktır.
Lezyonlar tipik olarak göz kapakları, dudaklar, genital bölge ve ekstremitelerin distal kısımlarında yerleşmişlerdir. Genellikle tek veya az sayıda olan lezyonlar derin, sert, soluk pembe renkli bir ödem şeklindedir. Kaşıntı belirgin değildir. Tablo birkaç saatte maksimuma ulaşır ve 8-72 saat devam eder. Gözkapaklarının tutulumu ile gözler tamamen kapanabilir, dudaklar normalin 4-5 misli şişebilirler. Dil, farinks ve larinks ödemi solunum yolu obstruksiyonuna sebep olarak hayatı tehdit edebilir. Eğer atağın ilk birkaç saati içinde laringeal ödem meydana gelmemişse, büyük bir ihtimalle daha sonra da meydana gelmez.
Herediter anjioödem: Familyal, otozomal dominant geçişlidir. Çok nadir olup, tüm anjioödemlerin %1’inden azını kapsar. Temel defekt karaciğerde üretilen C1 INH enziminin eksik veya disfonksiyonel olmasıdır. Ayrıca; C4 düzeyi de daima düşüktür. Gençlerde görülür. İlk atak erken çocukluk çağında başlar. Atakların sayısı ve şiddeti puberte ve erken yetişkin çağda artar. Hastaların yarısında emosyonel travma tetikleyicidir. Herediter anjioödemli hastalarda diş tedavisi hayatı tehdit eden larinks ödemine sebep olabilir. Klinik açıdan en güvenilir bulgu ailede anjioödem öyküsünün bulunmasıdır.Tipik prodromal belirtiler; halsizlik, baş ağrısı veya gastrointestinal semptomlardır. Lezyonlar ağrılıdır, kaşıntı ve ürtiker yoktur. Atakların süresi tipik olarak 48-72 saattir. En sık tutulan alanlar; subkutan dokular (yüz, ekstremiteler, genital bölge ve kalçalar), abdominal organlar (mide, barsak, safra kesesi, mesane), üst solunum yolları mukozası (orofarinks ve larinks) dır. Larinks ödemine bağlı hava yolu obstruksiyonu sıklıkla erişkinlerde görülür ve hastaların 2/3’ünde bildirilmiştir. Ses kısıklığı ve disfaji genellikle obstruksiyonun habercisidir. Hastaların %2’sinden fazlasında SLE bulunur. 
TANI
Ürtiker ve anjioödem olgularında tanı, büyük ölçüde klinik muayene ve anamneze dayalıdır. Çoğu zaman klinik görüntü tipiktir. Tanıya yönelik tetkikler, anamnez ve fizik muayenede elde edilmiş bulgulara dayanılarak seçilmelidir. Kronik ürtikerli olguda; ayrıntılı anamnez, ayrıntılı fizik muayene, rutin laboratuar incelemeleri (kan sayımı, periferik yayma ve eritrosit sedimentasyon hızı) yapılmalıdır. Anamnez ve fizik muayenede elde edilen bulgulara yönelik genişletilmiş diğer incelemeler yapılır. Lezyonların 24 saatten uzun sürdüğü olgularda biyopsi yapılması uygun olur. Herediter anjioödemde, serum C4 ve C1 INH seviyelerine bakılmalıdır.
TEDAVİ
En iyi tedavi etkenin saptanarak giderilmesidir. Ancak bu her zaman mümkün olmadığı için ilaç tedavisi gereklidir. Ürtikeryen reaksiyonun şiddetli olduğu veya anafilaksi ile birlikte olduğu durumlarda sistemik steroid ve/veya adrenalin tedaviye eklenip hastanın yakın takibi sağlanmalıdır. 
Antihistaminikler: Ürtiker tedavisinde ana ilaç antihistaminiklerdir. Şiddetli akut ürtikerde İM uygulamak daha çabuk etki sağlar. Şiddetli akut ürtikerde özellikle periorbital veya labial ödem de var ise tedaviye adrenalin uygulaması ile başlanmalıdır. Klasik H1 antihistaminiklerin sedatif ve bazı antikolinerjik etkileri de vardır. Bu grupta; hidroksizin (Atarax, Vistaril), Clemastin (Tavegyl), Siproheptadin (Prakten, Sipraktin) gibi birçok oral formda ilaç vardır. Ayrıca; injektabl formda klorfenoksamin (Sistral) bulunmaktadır. Yeni jenerasyon antihistaminiklerin sedatif etkileri azdır. Oral yoldan alınırlar. Bu grupta; setirizin (Zyrtec, Virlix, Allerset, Cetryn, Ressital), levosetirizin (Xyzal), loratadin (Loritin, Loradif, Claritin, Alarin), desloratadin (Aerius), feksofenadin (Telfast) ve akrivastin (Semprex) gibi ilaçlar vardır. Ürtiker tedavisinde amaç 24 saatlik H1 histamin reseptör blokajı sağlamaktır. Sabah sedasyon yapmayan bir antihistaminik, gece ise sedatif özelliği olan bir antihistaminik kullanılabilir. Kronik ürtikerli hastalarda H1 antihistaminik tedavisine H2reseptör antagonisti (simetidin, ranitidin, famotidin) ilavesi yararlı olabilmektedir.
Adrenalin: Şiddetli akut ürtiker ve anjioödem olgularında adrenalin 0.25-0.50 mg subkutan olarak uygulanır. Bu doz yarım saatlik aralarla tekrarlanmalıdır. Adrenalin uygulaması ile beraber antihistaminik ve kortikosteroid injeksiyonu da yapılmalıdır. 
Kortikosteroidler: Akut ürtiker olgularında antihistaminiklere ilave olarak 1-4 günlük sistemik kortikosteroid kullanımı yararlıdır. Özellikle mukozal ödem var ise; metilprednisolon (Prednol L 20-40 mg ampul, Depo-Medrol 40 mg flakon) İV veya İM uygulaması ödemin gerilemesini hızlandırır.
Diğer ilaçlar: Mast hücrelerinden mediatör salınımını inhibe eden; ketotifen (Zaditen, Astafen) kronik ürtiker tedavisinde etkilidir. Anksiyeteli veya depresse hastalarda; H1 ve H2etkisi de olan doxepin (Türkiye’de yok) kullanılabilir. Ayrıca; bazı inatçı vakalarda metotreksat, siklosporin gibi immünosüpresif ilaçlar ve plazmaferez de uygulanabilir.
Herediter anjioödem tedavisi: Akut ödemli dönemde hava yolunun açık tutulması önemlidir. Gerektiğinde trakeotomi yapılmalıdır. Standart anjioödem ve anafilaksi tedavisinde verilen adrenalin, antihistaminik ve kortikosteroidlerin etkisi azdır. Uygun tedavi olarak 1000-2000 IU C1 INH infüzyon şeklinde verilmelidir. Bu enzim bulunamazsa, taze donmuş plazma verilmelidir. Kısa dönem profilakside de C1 INH infüzyonu verilmelidir. Danazol ve aminokaproik asit gibi anabolik androjenler ve antifibrinolitikler de kullanılabilir. Uzun dönem profilaksisi için; karaciğerden C1 INH sentezini stimüle eden danazol (50-60 mg/gün) veya stanozolol (2-6 mg/gün) gibi anabolik androjenler etkilidir.