Prof. Dr. Mustafa ŞENOL

SİFİLİZ (Frengi)       

 

Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
Emekli Öğretim Üyesi

Cinsel yolla bulaşan hastalıkların en meşhuru olan bu hastalık, etkenin deri veya mukozalardan organizmaya girmesi sonucu oluşan kutanöz ve internal belirtilerle karakterizedir. Adını, Fransız şair Fracastore tarafından XV. yüzyılda yazılmış ve bu hastalığı taşıyan bir çobanın anlatıldığı şiirde geçen “Syphilis sive morbus gallicus” dizesinden almıştır. Avrupa’ya Kristof Kolomb’un seferleri yoluyla geldiği zannedilmektedir. Yurdumuzda ise Kırım harbinden sonra yaygınlaşmış ve Frenklerden (batılılardan) bulaştığını belirtmek için “frengi” adı verilmiştir.
Etken: Treponema pallidum. Kendi ekseni etrafında dönerek hareket eden ve Giemsa ile soluk olarak boyanan bu bakterinin kültürü yapılamamıştır. Soğuk ortamda (0-4 C’de) 2-3 günde canlılığını kaybeder (kan naklinde önemli).
İnkübasyon süresi: Ortalama 3 hafta (10-90 gün).
Bulaşma yolları: Seksüel temas, plasental geçiş, kan ve kan ürünleri.

KLİNİK
1- Erken sifiliz: Primer ve sekonder sifiliz (sifiliz I. ve II. devir).
2- Latent sifiliz
3- Geç sifiliz (sifiliz III. devir)
4- Konjenital sifiliz

I- PRİMER SİFİLİZ (Sifiliz I. devir)
T. pallidum’un organizmaya girişinden yaklaşık olarak 3 hafta sonra sert şankr (ulkus durum) denen ülsere lezyon oluşur. Lezyon önce papül şeklindedir, sonra erode ve ülsere olur. Lezyon 1-2 cm çapında, yuvarlak veya oval, kenarları kalkık, zemini sert ve ağrısızdır. Sıklıkla erkeklerde prepisyum ve glans peniste, kadınlarda ise, serviks, vajina ve vulvada yerleşir. Şankr 4-6 haftada iz bırakmaksızın kendiliğinden iyileşir. 
Şankrdan 1 hafta sonra bölgesel lenf bezleri büyür. Bunlar sert, ağrısız, birbirine yapışık olmayan ve bilateral yerleşimli lenf bezleridir.
Şankrdan 15 gün sonra serolojik testler pozitif olmaya başlar.
Şankrdan ve ponksiyonla alınan lenf materyalinden yapılan yaze yaymalarda bol miktarda spiroket bulunur (karanlık saha mikroskopisi).
Ayırıcı tanı: Şankroid (ulkus molle), genital herpes, fiks ilaç erupsiyonu, lenfogranuloma venerum, granuloma inguinale, travmatik ülser, furonkül, aftöz ülser (Behçet).

II- SEKONDER SİFİLİZ (Sifiliz II. devir)
Primer enfeksiyondan 2-6 ay sonra ortaya çıkan ve T. pallidumun hematojen yayılımı sonucu çok çeşitli belirtilerle seyreden dönemdir. Deri lezyonlarının yanı sıra başağrısı, halsizlik, septisemi, kas-eklem ağrıları gibi semptomlar da olabilir. Sert, mobil, ağrısız generalize lenfadenopati oluşur.
Deri lezyonları çok çeşitlidir ve bir çok hastalıkla karışabilir (büyük taklitçi) (günümüzde, ilaç reaksiyonları ve kollajen doku hastalıkları bu açıdan sifilizin yerini almıştır). Ayrıca saç, tırnak ve oral mukoza lezyonları da oluşur. Bu lezyonlar haftalarca devam eder. İkinci dönem deri lezyonlarının ortak özellikleri, kaşıntısız olmaları, bakır kırmızısı renk ve simetrik dağılımdır.

Lezyon tipleri:
Sifiliz makülleri (rozeola sifilitika): Özellikle gövdeye yerleşen multipl eritemli maküllerdir.
Sifiliz papülleri (sifiliz papüloza): Küçük, orta veya büyük papüller şeklinde olabilir. Generalize döküntüler genellikle gövde ve üst ekstremitelerde simetrik dağılımlıdır. Lokalize olanlar çoğunlukla skuamlı papüller şekilde olup yüzde ve palmoplantar bölgede yerleşirler. Anogenital bölgede yerleşen büyük papüller kondiloma lata adını alır. Bunlar geniş tabanlı, üzeri nemli ve düzensiz yüzeylidir. Kondiloma aküminata ile karışırlar. Yine genital bölgedeki bir kısım büyk papüllerin üzeri erode olmaya meyillidir, bunlara papül eroziv adı verilir.
Mukoza lezyonları: Mukozadaki papüllere plak müköz denir. Asemptomatik, 0.5-1 cm ebadında, yuvarlak, üzeri beyazımsı renkte membranla örtülü makül ve papüllerdir.
Tırnak belirtileri: Renk ve şekil değişiklikleri olur.
Saç dökülmesi: Difüz seyrelme veya paryetal ve oksipital bölgelerde güve yeniği gibi dökülme odakları (alopesi sifilitika) şeklinde görülür. Ayrıca kaşların dış kısmı ve kirpikler de dökülebilir.
Pigmentasyon bozuklukları: Özellikle gövdede ve sternal bölgede, iyileşen lezyonların yerinde hipo (lökoderma sifilitika) ve hiperpigmentasyon oluşabilir.
Diğer bulgular: Periostit, artralji, meningovasküler reaksiyon, hepatosplenomegali, ateş, generalize lenfadenopati.
Tanı: 
Bütün II. devir sifiliz lezyonlarında (özellikle kondiloma lata, papül eroziv ve plak müköz) karanlık saha mikroskopunda bol spiroket görülür. Tüm serolojik testler %100 pozitiftir.
Ayırıcı tanı: İlaç erupsiyonları, pitriazis rozea, viral ekzantemler, infeksiyöz mononükleoz, guttat psöriazis, kondiloma aküminata, skabies...vb.

III- LATENT SİFİLİZ
İnfeksiyonun klinik belirti ve semptomlarının olmadığı, fakat serolojik testlerin pozitif olduğu dönemdir. Bu durum geç sifiliz belirtileri ortaya çıkıncaya kadar yaklaşık 3-5 yıl devam eder. İlk 2 yıl içindeki erken latent sifiliz bulaşıcı dönemdir. Daha sonraki geç latent devrede bulaşıcı olma özelliği giderek azalır.

IV- GEÇ SİFİLİZ (Sifiliz III. devir)
Tedavi edilmemiş sifilizli hastaların yaklaşık olarak %15’inde ikinci devir sifıliz belirtileri iyileştikten 3-5 yıl sonra gelişir. Lezyonlarda t. pallidum yoktur. Non-spesifik testler %50, spesifik testler ise her zaman pozitiftir. Her yerde ve her organda parankimatöz yıkımın olduğu devredir. 
Deri lezyonlarından, nodüloülseratif sifilidler lupus vugarise benzer atrofik pigmente sikatris bırakır. Plak ve nodüller, ülserleşmeyen tüberküller ense ve saçlı deride gruplaşmış halde bulunurlar. Eritem tersiyer, kaşıntısız, kepeklenmeyen, gövdede yerleşen lezyonlardır.
Gom: 3. devir sifilizin ilk 10 yılı içinde, subkutan yerleşen, yumuşak, ülsere olan derin granülomatöz lezyonlardır. Genellikle alt ekstremite, kas, periost, kemik, karaciğer, mide, kardiovasküler sistem, santral sinir sistemi tutulabilir.
Kemik tutulumu sonucu sert ve yumuşak damakta perforasyon, septum nazide perforasyon sonucu semer burun oluşur. Gomlar skrofuloderma, noduler vaskülit, aktinomikoz, lenfoma ve pannikülitlerle karışabilir.
Nörosifilizde meninksler, meninks damarları ve parankimatöz tutulum, progresif paralizi, tabes dorsalis ve ataksi oluşur.

 

V- KONJENİTAL SİFİLİZ
Gebeliğin ilk 4 ayında fetus genellikle infeksiyondan korunur. İnfeksiyon daha çok gebeliğin 6. ayında ve sonra görülür. Altıncı yedinci aylarda düşüklere sebep olur. Göbek kordonunda, plasentada ve fetusta spiroketler görülür.

1- Erken konjenital sifiliz (sifiliz konjenita prekoks): Sifiliz belirtileri doğumdan hemen sonra veya ilk birkaç hafta içerisinde görülür. Deride buruşukluk, ağız çevresi, el içi ve ayak tabanında infiltrasyonlar olur. Başlıca belirtileri; pemfigus sifilitikus (el içi ayak tabanında büller), rinitis sifılitika (pürülan hemorajik burun akıntısı), osteokondritis sifılitika (bebek ağrıdan dolayı hareket edemez), sifıliz 2. devir deri ve mukoza belirtileri ve splenomegalidir.
Annenin sık düşük yapması, ölü doğum, hidramniyoz, plasenta büyüklüğü sifilizi düşündürmelidir. Lezyonlarda T. pallidum pozitiftir.
Özellikle 19S-IgM-FTA ABS testi ve ayrıca diğer serolojik testler de pozitiftir.
2- Geç konjenital sifiliz (sifiliz konjenita tarda): Sifiliz belirtileri 2 yaşından sonra ortaya çıkar. Deri ve mukoza belirtileri III. devir sifilize uyar. Başlıca belirtiler; Hutchinson dişleri, keratitis parankimatoza ve iç kulak sağırlığıdır (Hutchinson triadı). Kemiklerde osteoperiostit, tibia ön yüzünde eğilme (kılıç kını tibia), hidrartroz olabilir.

SİFİLİZDE SEROLOJİK TESTLER

1.Non-treponemal (non-spesifık) testler (VDRL, RPR)
İnfeksiyonun başlamasından 3-4 hafta sonra, şankrdan 1-2 hafta sonra pozitif olmaya başlarlar. Uygun tedaviden sonra 1 yıl içinde negatifleşirler. İkinci devir sifihizde ise bu testler tedaviden 2 yıl sonra negatifleşirler.
Yalancı pozitif non-spesifik testler: Beklemiş, hemoliz olmuş, bakterilerle kirlenmiş kanlar, bazen idiopatik.
6 aydan az sürenler: Teknik hatalar, düşük titrasyon, gebelik, narkotik bağımlılığı, kızıl, kızamık, kabakulak, sıtma, protein eksikliği, viral pnömoni, infeksiyöz mononükleoz. 
6 aydan fazla sürenler: Lepra, yaşlılık, SLE, Hashimoto troiditi, romatoid artrit, diğer kollajen hastalıklar, narkotik bağımlılığı, ailesel yalancı pozitiflik, idiopatik, siroz, RES maligniteleri. Serolojik testler HİV infeksiyonlarında negatif sonuç verebilir.

2- Treponemal (spesifik) testler: 
Bu testler insana patojen olan her üç treponemal hastalıkta (sifiliz, borelyozis, sarı humma) da aynı sonuçları verir.
TPI testi: I. devrin sonuna doğru geç olarak pozitif olmaya başlar. Daha önceden antibiotik alanlarda yanlış sonuçlara sebep olur.
FTA testi: Sifilizin bütün dönemlerinde en duyarlı olan testlerden biridir. İnfeksiyondan 4 hafta sonra pozitifleşmeye başlar, daha sonra sifiliz ister tedavi edilsin, ister edilmesin yıllarca pozitif olarak kalır. Bu yüzden olağan doğrulama testi olarak kullanılır. 
FTA-ABS testi: FTA’dan daha duyarlıdır. Teknik hatalar, genital herpes simpleks, lupus eritematosus, alkolik siroz, skleroderma, mikst konnektif doku hastalığı, gebelik ve bazan da sağlıklı kişilerde FTA-ABS testi yalancı pozitif olabilir.
MHA-TP testi: FTA-ABS testine alternatiftir.
TPHA testi: Çok spesifik, kolay, ucuz, kalitatif ve kantitatif olarak ta uygulanan bir testtir. Hastalığın başlangıcından 3-4 hafta sonra pozitifleşir.
19S-IgM FTA-ABS test: Konjenital sifilizin kesin tanısı için önemli. 
ELISA, monoklonal antikor immüofloresan test, PCR

Kullanım alanları:
1- Tarama testleri: VDRL, RPR, TPHA.
2- Doğrulama testleri: VDRL titrasyon, TPHA, TPI, FTA-ABS.
3- Tedavi gereğine karar verdiren testler: VDRL titrasyon, 19S-IgM FTA-ABS.
4- Seyir kontrol testleri: VDRL titrasyon, 19S-IgM FTA-ABS.


TEDAVİ:

1. Erken sifiliz ve erken latent sifiliz
Haftada bir, 2.4 milyon ünite benzathin penisilin G, 2 hafta. 
Alternatif tedaviler: Doksisiklin 100 mg 2x1, 2 hafta, veya
Tetrasiklin 500 mg 4x1, 2 hafta, veya
Eritromisin 500 mg 4x1, 2 hafta, veya
Ceftriaxone 250 mg lx1, İ.M, 10 gün.

2. Geç latent sifiliz ve sifiliz III. devir: 
Haftada bir, 2.4 milyon ünite benzathin penisilin G, 3 hafta
Alternatif tedaviler: Doksisiklin 100 mg 2x1, 4 hafta veya,
Tetrasiklin 500 mg 4x1, 4 hafta.

3. Nörosifiliz ve konjenital sifiliz:
Kristalize penisilin, 4 saatte bir 2.4 milyon ünite, İV, 10-14 g.
Alternatif tedavi: Prokain penisilin, günde 2-4 milyon ünite, IM, 10-14 g.