Prof. Dr. Mustafa ŞENOL

PİGMENTASYON HASTALIKLARI     

 

Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
Emekli Öğretim Üyesi


Deri rengini oluşturan faktörler; derinin kalınlığı, derinin ışığı kırma ve absorbsiyon özelliği, damarların durumu, okside ve redükte hemoglobin oranları, karotenoid içeriği ve en önemlisi de melanin pigmentidir. 
Pigment yapımından sorumlu hücreler olan melanositler, bazal tabakada bulunurlar. Bazal tabakanın her 4-10 hücresine 1 melanosit düşer. Melanositler en yoğun olarak yüzün orta bölgesinde, en seyrek olarak da tırnak distalinde bulunurlar.
Melanoblastlar, nöral yarıktan göç ederek epidermise gelirler ve melanositlere dönüşürler. Bir kısmı kıl follikülleri gelişirken birlikte dermise sürüklenirler. Deri dışında başlıca MSS ve göze de melanosit göçü olur. Deri dışındaki melanositler, doğumdan önce melanin yapımını durdururlar.
Melanositlerin dendritik uzantıları ve melanin içeren hücre içi organelleri (melanozom) vardır. Melanin sentezi bu melanozomlar içinde, tirozinin, tirozinaz enzimi aracılığı ile önce dihidroksi fenilalanin (DOPA)’e, sonra DOPA-kinon’a ve ondan da siyah-kahve rengi veren ömelanin ve sarı-kırmızı rengi veren feomelanin’e dönüşmesiyle oluşur. 
Melanin, melanozom kompleksleri şeklinde depolanır ve dendritik uzantılar vasıtasıyla bağlantılı keratinositlere (Epidermal Melanin Ünitesi) (EMÜ) ulaştırılır. Basitçe, bir EMÜ bir melanosit ile bu hücrenin ilişkide olduğu birden fazla (ortalama 30-40) keratinositten ibarettir.
Melanozomlar, dendritik uçlardan aktif fagositozla keratinositlerin içine alınır. Nükleusların önünde bir şemsiye oluşturarak ve DNA’yı UV’nin zararlı etkilerinden korur.
Deri renginin azalmasına hipopigmentasyon, tam olarak kaybına depigmentasyon, artışına ise hiperpigmentasyon denir. 
I. Hiperpigmentasyon hastalıkları:
a- Generalize hiperpigmentasyon:
1- Radyasyon: Ultraviyole (doğal veya yapay bronzlaşma)
2- Endokrin sebepler: Addison hastalığı, Cushing hastalığı, ACTH ve MSH salgılayan  tümörler, gebelik, östrojen tedavisi, akromegali.
3- Metabolik sebepler: Porfirya kutanea tarda, kronik karaciğer hasatalığı, kronik böbrek yetmezliği, Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı,Wilson hastalığı, hemokromatozis, malabsorpsiyon. 
4- İlaçlar: Bleomisin, florourasil, busulfan, arsenik, klorpromazin, amiodaron.
5- Nutrisyonel: Pellagra, pernisiyöz anemi.
6- Diğer: Skleroderma, inflamatuar barsak hastalıkları, fiks ilaç erupsiyonu.
b- Lokalize hiperpigmentasyon:
1- Efelidler (Çil) (genetik, güneş, açık ten, kışın solma)
2- Lentigo (çillerden daha koyu, yaz-kış değişmez, yaşlılar, kapalı yerler, Peutz-Jegher sendromu)
3- Post inflamatuar hiperpigmentasyon (yanıklar, psöriazis, liken planus,pemfigus, Duhring, ekzemalar, ışık dermatozları, porfiri, kseroderma pig...)
4- Melazma-Kloazma (gebelik, kontraseptifler, kozmetikler, güneş)
5- Kafeola makülleri
6- Peutz-Jegher sendromu
7- Melanositik nevüsler
8- Akantozis nigrikans
9- Pitriazis versikolor
II. Hipopigmentasyon hastalıkları:
a- Generalize hipopigmentasyon:
1- Albinizm (melanositlerde tirozinaz aktivitesi yokluğu) (açık ten, beyaz saçlar, mavi göz, nistagmus...)
b- Lokalize hipopigmentasyon:
1- Vitiligo 
2- Post inflamatuvar hipopigmentasyon (psöriazis, atopik dermatit, pitriazis alba, pitriazis versikolor alba...)
3- Piebaldizm (konjenital, lokalize melanosit yokluğu)
4- Fenilketonüri
5- İdyopatik guttat hipomelanosis
6- Nevus depigmentozus (travma ile eritem oluşur)
7- Nevus anemikus (travma ile eritem oluşmaz)
Yukarıda görüldüğü gibi, pigmentasyon bozukluğu ile seyreden çok sayıda klinik tablo bulunmaktadır. Burada; çok görülen ve hastayı psikososyal açıdan olumsuz etkileyen bazı örnekler üzerinde durulacaktır.

VİTİLİGO
Melanosit yokluğuna bağlı olarak, normal görünümlü deride oluşan depigmente (sütbeyazı) maküllerle karakterizedir. Bu bölgede kıllar ve saçlarda da beyazlanma görülür. Nadiren bu maküllerin etrafında eritemli inflamatuar bir sınır bulunabilir. İnsidansı %1-2 olup tüm ırklarda ve her iki cinste, en sık olarak ta 10-30 yaşları arasında görülür.
Etyolojisi bilinmiyor. Hastalığın başlamasında ruhsal ya da fiziksel bir stres anamnezi sıklıkla bulunur. %30 civarında hastada aile öyküsü vardır. Vitiligo etyopatogenezinde otositotoksisite, nöro-kimyasal toksisite ve otoimmün mekanizmalar suçlanmıştır. Vitiligolu hastalarda; Hashimoto trioditi, insülin bağımlı diabetes mellitus, pernisiyöz anemi, idyopatik adrenal yetmezlik gibi otoimmün hastalıklar da birlikte bulunabilir. 
1. Ototoksik hipotez: Bazı tirozin analogları ve melanin sentezindeki ara ürünler melanositlere toksik olup, bunların aşırı birikimi ve oksidatif stres ürünleri olan peroksitler melanositleri yıkıma uğratabilir, tezine dayanmaktadır. 
2. Nörotoksik hipotez: Hem melanositler, hem de sinir hücreleri nöral krest orijinlidir. Komşu sinir uçlarından, melanositlere toksik etkili bir nörokimyasal mediatörün salındığı düşünülmektedir.
3. Otoimmün hipotez: Bu hipoteze göre; melanin sentez basamaklarında oluşan ara ürünlere, ya da melanosit hasarı sonucu açığa çıkan antijenlere karşı otoantikorlar oluşmaktadır. 
Vitiligo etyopatogenezinde, tüm bu mekanizmaların etkili olabileceği düşünülmektedir.
Klinik bulgular: Vitiligo makülleri, milimetre santimetre boyutlarında olabilen, yuvarlak veya oval şekilli, süt veya mermer beyazı renginde, keskin ve girintili çıkıntılı kenarları olan lezyonlardır. Trikrom vitiligoda, beyaz ve normal deri arasında koyu renkli bir alan vardır. Kuadrikrom vitiligo, perifolliküler veya marjinal hiperpigmentasyon odakları ile karakterizedir, repigmentasyon gösteren bazı vitiligo olgularında görülür. İnflamatuar vitiligoda, periferde hafif eritem görülebilir. Konfeti maküller 1-2 mm çapındaki lezyonlardır, daha çok kimyasal temas sonucu oluşan vitiligoda görülür. Lezyonlar travma ile artar (Köbner fenomeni). Vitiligo plakları UV’den kolay etkilenir ve hemen yanarlar. Bir hastada bir-yüzlerce makül olabilir. Hastalık ilerledikçe maküller büyüyerek birleşme eğilimindedir. Hastalarda; lökotrişi, halo nevüsler ve alopesi areata ile birliktelik olabilir. 
Vitiligonun, fokal, segmental, jeneralize ve üniversal olmak üzere 4 klinik tipi vardır: Fokal vitiligoda az sayıda küçük maküller, Segmental vitiligoda dermatomal yerleşmiş unilateral lezyonlar vardır. En sık görülen tip olan Jeneralize vitiligo, çok sayıda ve yaygın maküllerle karakterizedir. Maküller genellikle simetrik şekilde, ekstansör yüzlerde, eklem üzerlerinde, göbekte, lumbosakral bölgede, aksillada ve genital bölgede sık görülürler. Periorifisyal yerleşim sıktır. Periungual tutulum olabilir. Üniversal vitiligoda normal pigmentli deri çok az kalmıştır, multipl endokrinopati sendromu ile birliktelik olabilir.
Tanı: Vitiligo makülü oldukça tipik olup, klinik olarak tanı konması zor değildir. Wood ışığı ile lezyonlarda belirginleşme olması önemli bir özelliktir. 
Ayırıcı tanıda, Pitriazis versikolar alba, pitriazis alba, morfea, sifiliz (lökoderma sifilitikum), post inflamatuar hipopigmentasyon, nevus depigmentozus, lepra vs. dikkate alınmalıdır. 
Seyir: Vitiligo lezyonları ilerleyici karakterdedir. İlerleme periyodunu stabilleşme izler, daha sonra tekrar yayılma görülebilir, seyir önceden kestirilemez. Spontan repigmentasyon oluşabilir, ancak tatminkar repigmentasyon nadirdir. Repigmentasyon ya marjinal, ya da perifolliküler alanlardan başlar. Segmental vitiligonun ise oldukça stabil bir seyri vardır. 
Vitiligoda deri kanserlerinin az görülmesi, etkin şekilde güneşten korunmaya bağlanmaktadır.

Tedavi: Hasta genişçe bilgilendirildikten sonra;
1. Güneşten koruyucular önerilmelidir. 
2. Fiziksel ve ruhsal travmalardan kaçınılması önemlidir.
3. Topikal steroidler; potens, etki ve yan etkileri dikkate alınarak kullanılmalıdır.
4. Sistemik steroidler, yayılma fazında kısa süreli olarak verilebilir.
5. Topikal kalsinörin inhibitörleri (takrolimus, pimekrolimus)
6. PUVA, sistemik veya topikal şekilde kullanılabilir. Yaklaşık 20. seansta cevap
başlar, 100’den fazla seans gerekebilir. Repigmentasyon, kıl folliküllerinin dış kök kılıfındaki inaktif melanositlerin aktive olmaları sonucu ortaya çıkar.
7. Cerrahi yöntemler, mikrogreftleme, hücre kültürlerinden transplantasyon...
8. Kozmetik ve kapatıcı kremler
9. Beta karoten, deriyi koyu sarı renge boyayarak kozmetik kamuflaj sağlar. 
10. Yaygın vitiligoda depigmentasyon denenebilir (hidrokinon ve monobenzil eteri). 
11. Sedatifler 

ALBİNİZM
Kontenjinal olarak melanin sentezi yapılamaz. Melanositler normaldir ancak trozinaz aktivitesi yoktur. Bütün kıllar beyazdır. Mavi göz, fotosensivite, nistagmus, fotofobi gibi bulgular da mevcuttur. Deri kanseri sıklığı artmıştır. Deri ve gözler için etkili bir güneş koruması şarttır.

PİTRİYAZİS ALBA
Sık görülen bir hipomelanozdur. Özellikle esmer tenli ve atopik bünyeli çocuklarda sık görülür. Sınırları belirsiz, açık renkli, hafif kepekli maküller şeklinde görülür. Özellikle yüzde görülmekle birlikte, boyun, gövde, sırt, omuz ve kalçalarda da lezyonlar bulunabilir. Lezyonlar bir kaç santimetre büyüklüğündedir. Genellikle asemptomatiktir, yaşla gerileme eğilimindedir. P. albanın ekzematöz bir dermatit olduğu ve hipomelanozun da postinflamatuar olduğu düşünülmektedir. 
Tedavide topikal steroidler ve nemlendiriciler kullanılır.

EFELİD (ÇİL)
Özellikle açık tenli kişilerde güneşle ortaya çıkan kahverengi maküllerdir. Lezyonlarda melanosit sayısı normaldir, ancak melanozomlar daha büyük ve aktiftir, melanin miktarı artmıştır. 
Tedavide; güneşten koruyucular, hidrokinon içeren topikal preparatlar (Expigment krem %2 ve 4), kimyasal soyucular, lazer ışınları kullanılır.

MELAZMA-KLOAZMA
Genellikle simetrik yerleşimli, yanaklar, alın, çene, üst dudak ve boyunda görülen düzensiz hiperpigmentasyondur. Gebelikte (kloazma), oral kontraseptif kullanan kadınlarda veya idyopatik olarak ortay çıkar, erkeklerde de görülebilir. Güneşle, özellikle kozmetik kullanımı ile birlikte güneşe maruziyetle, koyulaşır. Melanosit sayısı normaldir ancak melanin miktarı artmıştır. 
Tedavide güneşten koruyucular, Kligman formülü (hidrokinon+hidrokortizon+tretinoin), azelaik asit, kimyasal soyucular ve lazerler kullanılır. 

KAYNAKLAR:
1. Pigmentation disorders. P http://dermnetnz.org/colour http:ermnetnz.org/
2. İkizoğlu G, Kaya Tİ. Pigmentasyon bozuklukları. sem.mersin.edu.tr/uploads/300/files/pigmentasyont.doc
3. Kılınç F, Metin A. Yüzün pigmentsyon hastalıkları. Dermatoz 2011;2:245-53. .www.dermatoz.org/makaleler/05/05.pdf