Prof. Dr. Mustafa ŞENOL

ORAL MUKOZA MUAYENESİ       

 

Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
Emekli Öğretim Üyesi

 

I- YAPI:
Oral mukoza, dudak derisi ile larinks mukozası arasında bir geçiş bölgesidir. Salgı bezlerini de içeren bir yarı mukoza özelliğindedir. Dudakların dış sınırı, deri ve mukoza arasında geçiş zonu olup 'vermilyon' adını alır. Üst ve alt dudakların birleştiği köşelere 'komissura' denir.
Oral kavite, ‘vestibül’ ve ‘gerçek oral kavite’ olarak iki kısımdan oluşur. Vestibülün iç duvarı; dişler ve gingiva, dış duvarı ise dudak ve yanak mukozasından oluşur. 
Oral mukoza epitelinin embriyolojik kökeni; dilin arka kısmında endoderm, diğer alanlarda ise ektodermdir. Mukozanın diğer kısımları mezodermden köken alır. Fetusta 20. haftadan itibaren mukoza oluşmaktadır.
Mukoza ve deri benzer bir histolojik yapıya sahiptir. Mukoza epiteli ve bunun derideki karşılığı olan epidermis, bazal membran aracılığı ile altındaki bağ dokusuna bağlıdır.
Oral mukoza: yüzeyde çok katlı yassı epitel ve altında lamina propria (bağ dokusu) olmak üzere iki tabakadan oluşur. 
Epitel; keratinize bölgelerde, ‘korneum’, ‘granülozom’, ‘spinozum’ ve ‘bazal tabaka’lar olmak üzere 4 katmandan oluşur. Non-keratinize kısımlarda ise, keratin (korneum) tabaka yoktur.
Lamina proprianın altında submukoza (damarlar, yağ dokusu, tükrük bezleri) yer alır. Bu yapı, çiğneme fonksiyonu ve mekanik etkilenme derecesiyle uyumlu olarak bölgesel değişiklikler gösterir.
Gingivalar, dil dorsumu ve sert damak epiteli keratinize iken, dudak mukozası, bukkal mukoza, dilin ventral yüzü, ağız tabanı ve yumuşak damak non-keratinizedir. 
Dilin 2/3 ön kısmı, tat alma fonksiyonuna sahiptir. Bu bölümde dil yüzeyi, çok sayıda filiform (ipliksi) papillalar ile, daha az sayıda fungiform (mantarsı) papillalarla kaplanmıştır. 1/3 arka kısım ise lingual tonsilleri taşıyan lenfatik bölümüdür. İki kısmın birleştiği sulkus terminalis boyunca 10-12 adet sirkumvallat (çanaksı) papilla, yanlarda ise, folyat (yaprak şekilli) papillalar bulunur.
Oral mikroflora: Oral kavitenin mikrobiyal florası çok çeşitli ve zengindir. İnsan ve flora arasında mükemmel bir denge ve uyum vardır. Dengenin bozulması halinde, flora patojenik hale dönüşür. Oral mukozanın yapısı ve tükrük salgısı, mikroorganizmalar için dinamik bir bariyer oluşturur. Travmatik zedelenmeler, sistemik antibiyotikler, immün yetmezlik, genetik bozukluklar, kemoterapi, radyoterapi gibi pek çok faktör, mevcut dengeyi flora lehine bozarak lokal enfeksiyonlara yol açabilir.
Oral mukozada, fungal ve viral enfeksiyonlara daha sık rastlanır. Bakteriyel enfeksiyonlar, daha çok dişlerin cansız kısımlarındaki kanallar yolu ile oluşur. 
II- GÖREVLERİ:
Oral mukozanın; konuşma, yutkunma ve çiğneme gibi motor fonksiyonları yanında, salgılama, duyu (tad) alma, rezorbsiyon gibi pek çok fonksiyonu vardır.
Salgılama görevi, büyük ve küçük tükrük bezleri aracılığıyla sağlanır. Salgı materyali olan tükrük; müsin ve amilaz gibi sindirime yardımcı maddelerin yanında glukoz ve bazı maddeleri de içerir. Tükrük içinde bulunan immünglobülinler, hücresel elemanlarla birlikte, lokal immünitenin önemli bir komponentini oluştururlar.
Oral mukoza; sinir uçları aracılığıyla termo-mekano-reseptör olarak ve dil yüzeyindeki tad alma cisimcikleri aracılığıyla önemli bir duyu organı olarak ta fonksiyon görmektedir.
Oral mukozanın rezorbsiyon özelliğinden, çabuk etki göstermesi istenen ilaçların kullanımında faydalanılır. 
III- MUAYENE:
Oral kavitede hem lokal hastalıklara, hem de sistemik hastalık belirtilerine rastlanabilir. 
Tanıda birinci basamak; tüm hastalıklarda olduğu gibi 'anamnez'dir. Şikayetlerin akut veya kronik olması, sabit kalması, yayılması, zaman zaman ataklar yapması önemli detaylardır. Hastanın; mesleği, çevre şartları, alışkanlıkları, mevcut hastalıkları, kullandığı ilaçlar, diş temizleme malzemeleri, diş tedavileri, yeme-içme alışkanlıkları, daha önceki tanılar, tedaviler ve alınan sonuçlar sorgulanmalıdır.
Tanıda ikinci basamak; dikkatli bir 'muayene'dir. Oral mukoza muayenesinde; dudaklar, vestibül, diş etleri, yanak mukozası, yumuşak ve sert damaklar, dorsal ve ventral dil, majör ve minör tükrük bezleri, ağız tabanı ve orofarinks dikkatle incelenmelidir.
Uygun ışık kaynakları, ağız aynaları, dil basacağı, muayene masası ya da koltuğu, lateks içermeyen eldivenler, muayene için sağlanması gereken ön koşullardır. Muayene öncesi varsa takma dişler ve metal köprüler çıkarılmalıdır. 
Muayenede; dikkatli bir 'inspeksiyon'u takiben, hem yüzeyel ve hem de derin bir 'palpasyon' uygulanır. Tespit edilen lezyonun özellikleri (yeri, rengi, şekli, büyüklüğü, sayısı, kıvamı, ısısı, çevre dokulara yapışıklığı, mukozadan kabarık veya çökük oluşu, dağılım şekli, ülser varsa taban ve kenar özellikleri... gibi özellikler, tanıya varmada önem arzeder.
Muayene sonucunda kesin bir kanaate varılamamışsa, üçüncü aşama olan 'laboratuvar yöntemleri'ne başvurmak gerekir. Her 3 aşamada elde edilen bulgular üzerinden kesin tanıya varmaya çalışılır.
DUDAK MUAYENESİ:
Dikkatli bir dudak muayenesi ile; 'melanotik maküller', 'keilitler', 'herpes', 'diskoid lupus eritematozus', 'skuamöz hücreli karsinoma' gibi birçok hastalık tanısı konulabilir.
'Aktinik keilit', uzun süreli güneş maruziyeti ve sigara kullanımına bağlı olarak gelişen prekanseröz bir durumdur, zamanla SCC'ye ilerleyebilir.
'Angüler keilit', ağız köşelerinde görülen çatlak-kepekli bir tablodur. Kandida, anemi, parazit, protez gibi sebeplerle oluşabilir.
Senilite ve ultraviyole hasarı sonucu alt dudakta gelişebilen 'venöz lake', benign, vasküler bir dilatasyondur. Üzerine basınca boşalması karakteristik özelliğidir. 
Özellikle üst dudak vermilyon sınırında ve komissuralarda birçok erişkinde ektopik yağ bezlerine ait 'Fordyce tanecikleri' görülebilir. 
BUKKAL MUKOZA MUAYENESİ:
Bukkal mukoza muayenesi; dil basacağı yardımıyla yanakların gözden geçirilmesi ve iki parmak arasında palpe edilmesi suretiyle yapılır. 
Yanak mukozası; soluk pembe (somon) renkte olup, miksoid sekresyon salgılayan minör tükrük bezleri tarafından nemlendirilir.
Burada lökoödem, linea alba, Fordyce tanecikleri gibi patolojik olmayan mukozal değişiklikler saptanabilir. 
'Lökoödem', mukozanın gerilmesiyle kaybolan gri beyaz, diffüz, opak tabakalanma olarak tanımlanabilir. Genellikle ağız hijyeni kötü, sigara içen ve yanaklarını ısıran kişilerde görülür. Malign dönüşüm göstermez
'Linea alba', ağız kapalı iken dişlerin oklüzyon hattında negatif çekim etkisi ile oluşan horizontal lineer hiperkeratoza verilen isimdir. Popülasyonun %10’unda görülür. 
'Fordyce tanecikleri' ektopik sebase bez yapılarına ait sarımsı papüllerdir. 
'Morsikasyo bukkarum' (yanak ısırma); yanakların kronik olarak ısırılması sonucu ortaya çıkan, reaktif, benign bir lezyondur, dil ve dudaklarda da görülebilir. Parçalı-hipertrofik bir mukoza ve erode alanlar şeklindedir. 
'Aft', genellikle mukozanın keratinize olmayan bölgelerinde oluşan akut bir ülserdir. Rekürren aftöz stomatit, Behçet hastalığı, anemiler, SLE gibi hastalıkların bir belirtisi olarak görülebilir.
'Erozyon', pemfigus, pemfigoid, eritema multiforme gibi büllöz hastalıklarda görülen epitel kaybıdır. 
'Lökoplaki', kronik irritasyon, sigara, alkol, gibi sebeplerle oluşan beyaz ve infiltre plaklardır. Premalign lezyonlardır, üzerinde SCC gelişebilir.
'Retküler lökoplaki', liken planusta görülen özel bir tablodur.
'Eritroplaki' kelimesi mukozanın eritematöz lezyonlarını tanımlamak için kullanılanılır. Malignite potansiyeli lökoplakiden daha fazladır. 
'Amalgam döğmesi', dolguya komşu mukozada görülen civa hiperpigmentasyonudur.
GİNGİVA (JİNJİVA) MUAYENESİ: 
Gingiva; serbest ve yapışık gingiva, mukogingival birleşim çizgisi ve interdental papilla bölümlerinden oluşur. Gingiva muayenesinde dikkat edilmesi gereken birinci husus, hiperpigmentasyondur. Gingival pigmentasyon, ilaçlar, neoplazmlar ve sistemik hastalıklara (Addison hastalığı, hemokromatozis) bağlı olarak gelişebilir. Tetrasiklinler (minosiklin), antimalaryaller, civa, çinko ve kurşun başta olmak üzere pek çok madde kemikte birikerek mukozada renk değişimine sebep olabilir. 
Gingival hiperplazi; özellikle antiepileptik ilaç kullananlarda ve bazı tümörlerde görülür. Torus ve ekzostoz gibi kemik büyümeleri, periodontit, ülseratif gingivit, periodontal kanama, pyojenik granülom, fibrom, granülom gibi oluşumlar da muayene sırasında görülebilecek lezyonlar arasındadır.
DİL MUAYENESİ: 
Dil, hastanın dili dışarıda iken ya da bir gazlı bez yardımıyla hafifçe dışarı çekilerek muayene edilir. 
Dil yüzeyinde; 'migratuar glossit', 'fissürlü dil', 'median romboid glossit', 'siyah kıllı dil', 'atrofik glossit', 'oral kıllı lökoplaki' gibi değişiklikler görülebilirr. 
Migratuar glossit (coğrafik dil), %1-2 oranında normal olarak görülebilen harita görünümlü bir durum olup; psöriazis, akrodermatitis kontinyu, Reiter sendromu, diabet ve stresle birlikte de görülebilir.
Fissürlü dil, fizyolojik olabileceği gibi, Down Sendromu ve Melkersson-Rosenthal Sendromu’na da eşlik edebilir. 
Romboid glossit, sulkus terminalisin ön kısmında ortaya çıkan, papilla atrofisi veya hipertrofisi ile karakterize, eritemli bir plaktır. Sigara kullanımı, kandida, protezler ve diyabet, zemin hazırlayan nedenler arasındadır. 
Siyah kıllı dil; filiform papillalarda uzama ile karakterize, bakteri ya da kandida kolonizasyonu sonucu dil arka kısmında oluşan koyu renk değişikliğidir. Sebepleri arasında; sigara, kötü hijyen, kserostomi ve yoğun antibiotik kullanımı yer alır.
Atrofik glossit, filiform papillalarda silinme olup, B vitamini eksikliğinde görülür. 
Oral kıllı lökoplaki, EBV ve HPV tarafından oluşturulan, dilin yan kenarında gelişen hiperplazik bir görüntüdür, immünsüpresyonun göstergesidir.
Dilin ventral yüzünde sublingual venler ve variköz dilatasyonlar (lingual varis) ya da saçaklanma görülebilir.
Ehlers-Danlos sendromunda, lingual frenulumdaki gevşeklik sebebiyleksiyon kaybı nedeniyle hastalar dillerini burun uçlarına değdirebilirler (Gorlin bulgusu). 
DAMAK MUAYENESİ: 
Sert damağın mukozası, alttaki kemiğe fikse ve keratinizedir. Kesici papilla, sert damağın ön kısmında, arkadan santral kesici dişe uzanır. Kesici papillaya komşu ve arka bölümdeki lateral yerleşimli sırtlanmalar 'palatal kıvrım' olarak isimlendirilir. Fibröz bağ dokusundan oluşan palatal kıvrımların şekil ve yayılımı kişiye özeldir. Sert damağın ön kısmı sıklıkla sıcak yiyecekler sonucu termal hasara maruz kalır. Nikotin stomatiti, travmatik ülserler, nekrotizan siyalometaplazi ve inflamatuar papiller hiperplazi sert damakta rastlanabilen lezyonlar arasındadır. 
'Nikotin stomatiti', sigara ve pipo içicilerinde görülür. Genellikle yumuşak damak ve sert damağın ön bölümünde görülür. İleri aşamada damağın tümü beyazlaşır ve lezyonlar nodüler görünüm alır. Benign bir reaksiyon olup zamanla maling karakter kazanabilir.
Yumuşak damak nonkeratinize olup, kemiğe bağlantısı yoktur. Arkada yumuşak damak serbest kenarının ortasında bir uzantı olarak 'Uvula (küçük dil)' bulunur. Yumuşak damak, 'Herpangina' ve 'El-ayak-ağız hastalığı' gibi Coxsackie virüs enfeksiyonlarının görğldüğü bir bölgedir. Çatal uvula, sert damakta kemikte ayrılma olduğunun işaretidir. Glossofaringeal paralizide uvula karşı tarafa deviasyon gösterir. 
AĞIZ TABANI MUAYENESİ: 
Palpasyon sırasında, bir el çene altında tutulurken diğer elin işaret parmağı ile aşağı doğru bastırarak infiltrasyon araştırılır. Ağız tabanı, neoplazi başlama riski yüksek bir bölge olması itibarıyla 'mezarlık' ya da 'tabut' bölgesi olarak adlandırılır. Ağız tabanı arka bölgesi en zor muayene edilen bölgedir. Alveoler sırtın üzerinde premolar dişlere enlemesine uzanan kemik yumrulara 'torus mandibularis' denir. Muayene sırasında tükrük miktarı da, kserostomi açısından değerlendirilmelidir.
NAZOFARİNKS MUAYENESİ: 
Tonsiller ve nazofarinks; enfeksiyon, kitle, renk değişikliği açılarından dikkatle muayene edilmeli, gerekirse endoskopik inceleme yapılmalıdır.
TÜKRÜK BEZLERİNİN MUAYENESİ: 
Tükrük bezleri minör ve major olarak ikiye ayrılır. Major olanlar; 'parotis''submandibuler' ve 'sublingual' bezlerdir. Parotis bezi, preaurikuler bölgenin altında ramus mandibula boyunca arkadan öne doğru palpe edilmelidir. Parotis bezinin salgısı, üst maksiller 2. molar diş hizasında yer alan 'Stensen (Stenon) Papillası' aracılığı ile mukozaya boşalır. Submandibüler bezler; 'Wharton Kanalı' aracılığı ile dil frenulumu altına, sublingual bezler ise; 10-15 kanal aracılığı ile mukozaya açılır. Minör tükrük bezleri; dudakların mukozal kısımları ve sert damakta daha yoğun olmak üzere tüm ağız mukozası içinde yaygın olarak bulunurlar.
Tükrük kanallarının tıkanması sonucunda, sıklıkla alt dudakta 'mukosel' gelişebilir. 
LENF BEZLERİNİN MUAYENESİ: 
Muayenenin en önemli halkalarından birisi de; servikal, preauriküler, postauriküler, oksipital, submaksiller, submental ve supraklaviküler lenf nodlarının dikkatli bir şekilde incelenmesidir. 
IV- LABORATUVAR:
Tanıya varmada anamnez ve muayeneye  destek olacak bazı testler de kullanılır: 
Nativ preparat (KOH incelemesi): Kandidal enfeksiyonlarda, psödohifa ve blastosporları göstermek için yapılan basit ve yararlı bir testtir. 
Tzanck testi: Vekikül ve bül oluşturan hastalıklarda kabarcık tabanından yapılan sitolojik bir muayenedir. Viral hastalıklarda 'multinükleer dev hücreler', otoimmün büllöz hastalıklarda ise, 'akantolitik kertinositler' görülür.
Sitolojik muayene: Sürekli rejenerasyon gösteren ve bazal tabakadan yüzeye gelip atılan hücrelerin lam üzerine yayılarak boyandıktan sonra incelenmesidir.
Toluidin mavisi testi: Benign ve malign mukoza değişimlerinin ayırımı için kullanılan bir yöntemdir.
Beyaz lezyonların mukozadan uzaklaştırılabilmesi: Lezyonun mukozadan uzaklaşması kandida enfeksiyonlarında tanı bakımından önemli bir özelliktir. Mukozadan uzaklaşmayan beyaz lezyonlarda ayırıcı tanı olarak lökoplaki ve liken planus düşünülür.
Hematolojik ve biyokimyasal testler: Oral mukozadaki değişikliğin sistemik bir hastalıkla ilişkisinin araştırılması için başvurulabilir.
Mikrobiyolojik muayene: Mukozadan alınan materyalin özel besiyerlerinde üretilmesi ile tanıda kullanılır.
İmmünolojik muayene: İmmün sistem bozukluklarının oral mukozadaki oluşturduğu lezyonların tanısı için kullanılır.
Radyolojik inceleme: Malign mukoza hastalıklarının kemiklerde yaptığı değişikliklerde ve yumuşak doku içine giren yabancı maddelerde kullanılır.
Histopatolojik muayene: Biyopsi materyalinin çeşitli boyalarla veya immünohistokimyasal tekniklerle boyanıp incelenmesidir.
Tedaviden-tanıya varma: Sonuçlanmış başarılı bir tedaviden fikir yürüterek tanıya varma yöntemidir.
KAYNAKLAR:
1. Ceylan c. Oral mukoza muayenesi ve psödopatolojileri. Türkderm 2012; 46 Özel Sayı 2: 60-5.