Prof. Dr. Mustafa ŞENOL

DERMATOLOJİK MUAYENE VE TEŞHİS       

 

Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
Emekli Öğretim Üyesi

 

Dermatolojide tanıya gitmek için, tıbbın bütün dallarında olduğu gibi çeşitli yöntemlerden faydalanılmaktadır. Bu yöntemler üç ana grupta incelenebilir:
A- Hikaye (soruşturma)
B- Fizik muayene
C- Laboratuar yöntemleri
Etkili bir tedavi, ancak hastalığa kesin bir tanı konduktan sonra yapılabilir. 

A- HİKAYE (SORUŞTURMA)
Hasta ile karşı karşıya kalan hekim, hastalık ile ilgili bilgileri alırken, bir yandan da hasta ile iyi bir diyalog kurmak zorundadır. Soruşturmada hastalar bazen lüzumsuz ayrıntılara girebilirler, hekim kırıcı olmadan, hastaları sormak istedikleri bilgiler doğrultusuna getirmelidir. Soruşturma, belirli bir sistem içerisinde yapılmalıdır. 
1- Hastaya şikayetlerinin neler olduğu sorulmalıdır: Poliklinik kapısından giren hastanın yüzünde hemanjiom mevcuttur. Fakat hasta bunda şikayetçi değildir. Belki zona interkostalis’ı vardır. Bunun için hastaya hangi şikayetlerinin olduğu baştan sorulmalıdır. 
2- Subjektif şikayetlerinin olup olmadığı, varsa neler olduğu sorulmalıdır. Subjektif şikayetler dendiğinde hastanın duyduğu ve hekime aktardığı şikayetler anlaşılır. Bu şikayetlerin başında kaşıntı gelir. Sırası ile ağrı, yanma, batma, karıncalanma gibi şikayetler diğer sırayı alır. Şikayetler hastanın genel kültür durumu ile yakından ilgilidir. Bu şikayetler çok abartıldığı gibi, bazen mümkün olduğu kadar gizlenebilir de. Hastaya şikayetlerinin devamlı mı, aralıklı mı olduğu, gece gündüz arasında fark olup olmadığı ve nihayet vücudunun neresinde olduğu, bölgesel veya genel olup olmadığı sorulmalıdır. 
3- Hastalığın devamı ve seyri: Hastalığın ne zaman, nasıl başladığı sorulmalıdır. Bu arada iyileşmelerin ve nükslerin olup olmadığı, mevsimlerle alakası sorulmalıdır. Bu arada mesleği icabı temas ettiği veya kullandığı malzeme ve aletlerin hastalık üzerindeki etkileri soruşturulmalıdır. 
4- Hastanın daha evvel muayene olup olmadığı, hekimlerce verilen hangi ilaçların kullanıdığı, bu ilaçların hastalığı üzerine ne gibi etkileri olduğu, ayrıca hekim tavsiyesi haricinde ilaç kullanıp kullanmadığı sorulmalıdır. 
5- Aile hikayesi: Ailesinde ve yakı akrabaları arasında kendi hastalığına benzer bir deri hastalığının olup olmadığı sorulmalıdır. Bu hem bazı genetik hastalıklar yönünden, hem de enfeksiyon hastalıkları yönünden önem taşımaktadır. 

B- MUAYENE 
Dermatolojide 4 muayene metodundan (inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon) inspeksiyon ve palpasyon en önemli sırayı alır. Damarsal lezyonlarda nadirenoskültasyon kullanılabilir. İnspeksiyon bu 4 muayene metodundan en değerlisidir. Deri hastalıkları tamamen göze hitap eder. Deri muayenesini yapacak hekimin gözünün emetrop olması ve renk körlüğünün olmaması gerekir. Palpasyonla elemanter lezyonların kıvamı, deri seviyesinden yüksekliği, kaidesinin sert veya yumuşak olup olmadığı araştırılır. İyi bir deri muayenesinin yapılması için, bazı faktörlerin göz önünde bulundurulması gerekir. 
a- Işık faktörü: Dermatolojide bu faktör çok önemlidir. Elemanter lezyonların renk ve şekillerinin görülebilmesi bu faktöre bağlıdır. Muayene gün ışığında yapılmalı ve hekim ışığı arkasına, bir başka deyimle hastayı ışık karşısına alıp, bu şekilde muayene yapmalıdır. İkinci tercih floresan ışıkta muayenedir.
b- Isı faktörü: Muayene odasının ısısı normal derecede olmalıdır. Isı çok yüksek veya düşük olduğunda fizyolojik olarak deride bazı belirtiler olur ki, patolojik belirtilerle kolayca karışır. 
c-Soyunma faktörü: Dermatolojik muayenede tam soyunma gereklidir. Ama bu şart, utanma ve sıkılma hislerinden dolayı her zaman tam olmamaktadır. Bir bölgeye bakarak tanıya gitmek daima yanıltıcıdır. Tam soyunması sağlanamayan hastalarda, bakılması gereken yerlere sırasıyla bakmak (pencere yöntemi) da uygun bir yöntemdir. Deri hastalıklarının pek çoğunda belirli bölge lokalizasyonları vardır, tam tanı için bu bölgelerin muhakkak görülmesi gereklidir. Bir örnekle anlatırsak uyuz, gövde ve ekstremitelerde polimorfik lezyonlarla kendini gösteren simetrik dağılımlı bir hastalıktır. Uyuz erkeklerde glans penise, kadınlarda areola bölgesine yerleşim gösterir, ayırıcı tanıda bu bölgelerin muayenesi mutlak gereklidir. Fakat bunu yaparken, değer yargılarına da mümkün mertebe saygılı olunmalıdır. Hastanın muayene ve tedaviyi kabul etmeme hakkı vardır. Böyle durumlarda, uygun bir lisanla hastaya başka bir hekime başvurması, bu şartlarda kendisine yardımcı olunamayacağı izah edilmelidir.
Yukarıda sayılan şartlar yerine getirildikten sonra, hasta belirli bir sistem içerisinde muayene edilir. 
1- Hastanın genel görünüşü:
Muayene odasına giren bir hastanın genel görünümü, tanıda hekime bazı ip uçları verir. Genel durumunun bozuk olması ateşli veya sistemik, kronik bir hastalığı düşündürebilir. 
2- Deri muayenesi
Bu muayene belirli bir sistem içerisinde yapılmalıdır. Muayenede şu sıra takip edilmelidir. 
a- Saçlı derinin muayenesi
b- Gövde ve ekstremite derisinin muayenesi 
c- Bölgesel lenf bezlerinin muayenesi
d- Mukozaların muayenesi
e- Deri eklerinin (tırnaklar, yağ bezleri, tüyler) muayenesi
f- Gerekirse sistemik fizik muayene
Deri hastalıkları (dermatozlar), kendilerini iki çeşit belirti (semptom) ile belli ederler. Bunlardan birincisi subjektif, diğeri ise objektif semptomlardır. Subjektif semptomlar, dermatozun şahısta meydana getirdiği gözle görülmeyen fakat hasta tarafından ifade edilen; kaşıntı, ağrı, yanma, batma gibi duygular ve şikayetlerdir. Objektif semptomlar ise, hastalığın deride meydana getirdiği, gözle görülen belirtilerdir. Deri hastalıklarının başlangıcında, seyrinde ve sonunda derinin normal yapısında oluşan ve deri hastalıklarının tarif etmekte kullanılan değişikliklere (lezyonlara) ve belirtilere elemanter lezyonlar denilir. Elemanter lezyonlar, sayıları binleri bulan deri hastalıklarının alfabesi olarak kabul edilir. Elemanter lezyonlar bilinmeden hastalığın teşhisi hemen hemen imkansızdır. Bazı deri hastalıklarında da o hastalığa özel bazı belirtiler mevcuttur. Bu belirtiler hekime tanıda bütük kolaylıklar sağlar. Dermatolojik tanıda yol gösteren bu işaretlere fenomenler denilir. 

ELEMANTER LEZYONLAR:
Elemanter lezyonlar değişik şekillerde sınıflandırılmaktadır. Sınıflamalarda otörler arasında tam bir görüş birliği yoktur. Elemanter lezyonlar 3 ana gruba ayrılarak incelenebilir: 
A- Deri seviyesinde olan elemanter lezyonlar
B- Deri seviyesinden yüksek olan elemanter lezyonlar
C- Deri seviyesinden aşağıda (çökük) olan elemanter lezyonlar

A- Deri seviyesinde olan elemanter lezyonlar:
1- Makül (leke): Deri seviyesinde, sınırlı, normal deri rengindeki değişikliklere makül denilir. Maküllerin büyüklerine yama (patch) denir. Maküller oluş sebeplerine göre 4 gruba ayrılırlar. 
a- Damarlarla ilgili olan maküller: Damarların daralmasına bağlı olarak meydana gelen lekelere anemi diyoruz. Nevus anemikus’u örnek olarak gösterebiliriz. Damar genişlemelerine bağlı olan lekeler ya damarda geçici genişlemeler veya kalıcı genişlemeler şeklinde görülür. Hangi tipte olursa olsun bu lekelerin ortak bir özelliği vardır. Diaskopi yapıldığında (cam basacakla basıldığında) renkleri solar. Bu işlem ile lekenin damarlara ait olup olmadığı anlaşılmış olur. 
Geçici damar genişlemeleri sonucu oluşan pembe-kırmızı renk değişikliklerine eritem (hiperemi) denilir. Eğer arteriollere ait genişleme meydana gelmiş ise buna aktif eritem, venlere ait genişleme olmuşsa buna pasif eritem ismi verilir. Aktif eritemlerde renk daha canlı kırmızıdır ve o bölgede lokal ısı artışı görülür. Derinin iltihabi hastalıklarında aktif eritemlere rastlanır. Diaskopi yapıldığında renk çabuk solar, baskı kalkınca renk çabucak geri döner. Pasif eritemlerde renk mor kırmızıya çalar, lokal hararet görülmez. Diaskopide renk çabuk solar fakat baskı kaldırılınca renk yavaş yavaş geri döner. Bu belirtiler enfeksiyöz sebeplerle deride gelişirse ekzantem, mukozalarda olacak olursa enantem ismini alırlar.
Kalıcı damar genişlemeleri, kılcal damar genişlemeleri şeklinde olacak olursa telenjiektazi adını alır. Spider hemanjiom, özel bir telenjiektazi şeklidir. Şayet daha büyük damarlarda genişleme olursa hemanjiomlar meydana gelir. Hemanjiomlar kapiller veya kavernöz olabilir. 
b- Kan elemanlarının oluşturduğu maküller: Eritrositlerin damar dışına çıkması ile deride oluşturduğu lokal renk değişikliklerine purpura denilir. Purpura küçük nokta şeklinde veya toplu iğne başı büyüklüğünde olacak olursa peteşi, daha büyük boyutta olursa ekimoz denilir. Eğer kanama odağı bir kapsülle çevrilmişse, buna hematom denilir ve palpasyon ile fluktuasyon gösterir. 
Bir lekenin eritem veya purpura olduğu diaskopi ile kolayca anlaşılır. Eritem diaskopide kaybolduğu halde purpurada renk kaybolmaz.
c- Deri pigmenti ile ilgili olan maküller: Normal deri renginin (melaninin) azalaması ile meydana gelen lekelere hipopigmente, rengin tamamen kaybolmasıyla meydana gelen lekeye depigmente veya apigmente makül denir. Deri pigmentinin artmasına bağlı olarak meydana gelen lokal renk değişikliklerine hiperpigmentasyon, generalize hiperpigmentasyona ise melanodermi denir. Melanin harici pigment (hemosiderin ve lipofuksin gibi) birikimleri de deri rengini etkiler. 
d- Artifisyel maküller: Dışarıdan deri içine giren boyalı maddelerle oluşurlar. Boya maddeleri epidermiste herhangi bir seviyede bulunacak olursa, zamanla derinin yenilenmesi sonucu kaybolurlar. Boya maddeleri dermise girecek olursa kalıcı lekeler meydana getirirler, bunlara tatuaj (dövme) denir. Tatuaj istemli olarak yapıldığı gibi kaza neticesi de meydana gelebilir (baruta bağlı tatuajlar). Tatuajlarda; allerjik, kanserojen ve enfeksiyöz riskler yanında, istenildiği zaman tedavi edilememek gibi mahzurlu taraflar da vardır. 

B- Deri seviyesinden yüksek olan elemanter lezyonlar: 
1- Papül: Çapları 1 cm’den küçük, deriden kabarık, solid oluşumlara papül denilir. Papüller ya epidermisten (epidermal, örn: verruka vulgaris), ya dermisten (dermal, örn: dermal nevüs), veya her iki kattan birden (dermoepidermal, örn: liken ruber planus) orijinlerini alırlar. Papüller değişik renk ve şekillerde olabilirler. Sifiliz papülleri yuvarlak, liken planusta papüller çok köşeli (poligonal), keratozis pilariste ise sivri (konik) papüller bulunur. 
2- Plak: Tüberküllerin ve papüllerin biraraya gelerek birleşmesi ile oluşan, üzeri düz deri belirtilerine plak ismi verilir. 
3- Likenifikasyon: Papüllerin bir araya gelmesi ile meydana gelen, kalınlaşmış ve kabalaşmış plakların adıdır. Bu bölgede hiperpigmentasyon ve kaşıntı izleri de dikkati çeker. Likenifikasyon; kronik ekzema, atopik dermatit ve diğer kronik, kaşıntılı deri hastalıklarında görülür. 
4- Nodül: 1-3 cm çapta, deri seviyesinden kabarık, papülden büyük, solid oluşumlardır. Nodüller epidermise oturabildiği gibi (keratoakantoma), dermis (nodüler tıp malign melanoma) ve subkutan tabakaya da oturabilir. Nodüllerin esas yerleşim gösterdiği tabaka subkutan tabakadır. Eritema nodozum ve eritema induratumda, nodüller subkutan yerleşim gösterirler. Bu nodüller gözle görülmeden daha çok elle hissedilirler. 
5- Tüberkül: Büyüklükleri 1 cm civarında, papül ile nodül arası büyüklükte, derin dermise yerleşim gösteren solid oluşumlardır. En önemli özellikleri merkezlerinin nekrotik olması ve iyi olduklarında skar bırakmalarıdır. Seyirleri kroniktir. Tüberküller bazı dermatozlarda özel isim alırlar. Lupus vulgaris tüberküllerine lupom, sifiliz tüberküllerine sifilom, lepra tüberküllerine leprom denir. 
6- Ürtika: Ödemli papüllerdir. Dermal papillaların akut ödemi sonucunda, birden bire oluşurlar ederler. Büyüklükleri 3-4 mm’den el ayası genişliğine kadar, hatta daha büyük olabilir. Önemli bir başka özelliği ise kaşıntılı olmasıdır. Renkleri kırmızı (rubra), beyaz (alba), bazen alacalı (porselena) olabilir. 
7- Tümör: Nodülden daha büyük elemanter lezyonlardır. Derinin benign ve malign tümörlerinde görülür. Derinin her katında gelişebilirler. Zamanla ülserleşme özelliği gösterirler. 
8- Gom: Oluşma - yumuşama – ülserleşme – sikatrisleşme seyrini izleyen büyük nodüler lezyonlardır. Özellikle 3. devir sifilizde ve deri tüberkülozunda (skrofuloderma) görülür. 
9- Kist: İçi seröz sıvı dolu ve bir kapsülle çevrilmiş nodül. Akne kistleri gibi.
10- Vejetasyon: Papül, plak, erozyon, ülser ve ülsere olan tüberkül, tümör ve nodüllerin üzerinde gelişen, çok sayıdaki, girintili çıkıntılı, karnıbahar görünümündeki oluşumlardır. Bağ dokusu ve epitelin bir çeşit proliferasyonudur. 
11- Kepek (skuam): Epidermisteki anormal keratinizasyon sonucu stratum korneum hücrelerinin arasındaki bağların kopması sonucu bu tabaka hücrelerinin dökülmesi ile oluşan bir elemanter lezyondur. Klinik olarak çeşitli büyüklüklerde görülürler. Un gibi (furfurik), kepek gibi (pitriyazik), veya daha büyük (lamellöz) olabilirler. Bazı kepekler kolayca döküldüğü halde (psöriazisdeki kepekler), bazı kepekler kolayca dökülmezler (diskoid lupus eritematozus).
12- Krut (kabuk): Deri yüzeyinde serum, kan veya cerahatin kuruyarak oluşturduğu bir elemanter lezyondur. Seröz sızıntı ön planda ise renkleri sarı, pürülan bir eksüdadan oluşmuşsa renkleri sarı-yeşil, eğer kan elemanlarından oluşmuşsa renkleri kahverengi-siyah arasında değişir. Kabuklar bazı dermatozlarda kolay kalktığı halde (impetigo), bazı dermatozlarda altalarına sıkıca yapışık olduklarından kolayca kaldırılamazlar (şark çıbanı).
13- Keratoz: Stratum korneum hücrelerinin aşırı biçimde çoğalarak kalınlaşması ile meydana gelen, lokal, boynuzumsu bir elemanter lezyondur. Kepekte olduğu gibi hücreler arası bağlar kopmuş değil, aksine sıkıca birbirlerine yapışıklık gösterirler. Bundan dolayı klinik olarak boynuzumsu kalınlaşma olarak görülür. Örn: kallus (nasır), lokal bir keratozdur. 
14- Vezikül ve Bül: Vezikül, deri seviyesinden kabarık, içi berrak sıvı ile dolu, çapları 0.5 cm kadar olan elemanter lezyonlardır. İçlerindeki sıvı lenf, serum, ter veya kan olabilir. Bül, çapları 0.5 cm’den büyük, içlerinde sıvı ihtiva eden elemanter lezyonlara verilen isimdir. Vezikülden farkı sadece büyük olmalarıdır. İçlerinde cerahat (püy) de olabilir. Vezikül veya bül derinin çeşitli katlarından doğabilir. Histolojik olarak stratum korneum’un altında yerleşecek olursa subkorneal, epidermis içerisinde bulunacak olursa intraepidermal, bazal katın altında oluşacak olursa subepidermal bül veya vezikül denir. 
15- Püstül: Çapları 0.5 cm’ye kadar olan, püy dolu, deriden kabarık oluşumlardır. Cerahat, lökosit, hücre artıkları ve bakterilerden oluşur. Püstüller, foliküllerle bağlantılı (foliküler) veya bağlantısız (non-foliküler) olabilir. Bazı dermatozlarda püstüller sterildir (püstüler psoriasis).
C- Deri seviyesinden aşağıda olan elemanter lezyonlar:
1- Atrofi: Deride olan incelmelere atrofi diyoruz. Atrofi derinin üç tabakasını da tutabilir. Epidermal atrofi, epidermis hücrelerinin sayıca azalmasına bağlı olarak derinin şeffaf ve ince bir durum almasıyla anlaşılır. Alttaki damarlar ve tendonlar kolayca görülür. Epidermal atrofiye en güzel örnek olarak senil deriyi gösterebiliriz. Diskoid lupus eritematozusta da epidermal atrofi görülür. Dermal atrofi ise, iltihabi bir olay veya travmaya bağlı olarak, papiller ve retiküler katta konnektif doku elemanlarının azalması sonucu meydana gelir. Deri o bölgede çökmüş olarak görülür. Dermal atrofi bazen epidermal atrofi ile birliktedir. Buna en iyi örnek kronik radyodermatitlerdir. Subkutan atrofide, o bölge derisinde bariz çökme görülür. İlerleyici lipodistrofileri örnek olarak gösterebiliriz. 
2- Erozyon: Epidermiste görülen yüzeyel doku kaybıdır. Kanama görülmez, seröz bir sızıntı dikkati çeker. 
3- Ekskoriyasyon: Epidermisin tamamı ve dermisin üst kısımlarını kapsayan, nokta veya çizgi halinde küçük doku kaybıdır. Seröz sızıntı ile birlikte kanama da görülür. Genellikle uyuz, atopik dermatit, dermatitis herpetiformis gibi kaşıntılı dermatozlarda görülür. İyi olduklarında genellikle iz bırakmazlar. 
4- Ülser ve Yara: Epidermisi, dermisin büyük bir kısmını veya daha aşağı tabakaları içine alan doku kaybı, travma sonucu meydana gelmişse buna yara, eğer patolojik bir olay sonucu oluşmuş ise buna ülser denir. İyi olduklarında iz (nedbe-skatris) bırakmaları önemli özelliklerindendir. Çeşitli patolojik hadiselerde meydana gelen ülserlerin görünümleri bazı farklılıklar gösterir. Firengi ülserleri zımba ile delinmiş gibidir. Tüberküloz ülserlerinin altları oyuktur. Tüberküller, nodüller ve tümörler ülsere olabilirler. Çok yüzeyel madde kayıplarına eksülserasyon veya erozyon denir. 
5- Sikatris: Ülser ve yara neticesi ortaya çıkan madde kaybının, bağ dokusu elemanları ile kapatılması sonucu oluşan sert, şekilsiz yapıya sikatris denir. Sikatriste deri klivajları kaybolmuştur. Eğer madde kaybı, dermisin derin katlarını içine alacak olursa, sikatris dokusunda deri ekleri bulunmaz. Sikatrisler bazen deri seviyesinden fazlaca yükselerek tümöral bir görünüm kazanırlar, bunlara hipertrofik sikatris, yara sınırlarının dışına taşacak tarzda geliişenlere ise keloid ismi verilir. 
6- Fissür-Ragad: Başlıca elastik ve daha az oranda diğer konnektif doku liflerindeki dejenerasyon veya derinin aşırı kuruması sonucunda, özellikle küçük eklem yerlerinde meydana gelen çizgi şeklinde yüzeyel veya derin madde kaybıdır. Kronik ekzemalarda sıklıkla görülür. Daha çok, periorifisyal yerleşimli fissürlere ragad denmekle beraber, bu iki kelime birbirinin yerine geçecek şekilde de kullanılmaktadır. 
7- Sklerozis: Derinin lokal veya yaygın sertleşmesi sonucu ortaya çıkan, bağ dokusu artımına bağlı bir belirtidir. Sertlik palpasyonla hissedilir. Skleroz, sklerodermilerde, staz dermatitinde, kronik lenfödemde görülür. 
8- Gangren: Arterlerin tıkanması sonucu ortaya çıkan, keskin sınırlı, mavi-siyah renkli nekrotik bölgelerdir (kuru gangren). Gangren, anaerobik ortamda çoğalan streptokoklar ve klostridya gibi bakteriyel enfeksiyonlar sonucu da gelişebilir (yaş gangren, gazlı gangren).
9- Maserasyon: Stratum korneumun fazla sıvı emmesi sebebiyle yumuşaması ve beyazlaşmasıdır. Vücudun intertriginöz (katlantı) bölgelerinde görülür. Enfeksiyon ajanları için açık bir kapı oluşturması yönünden önemlidir. Bakteriyel ve fungal hastalıkların çoğu bu alanlarda yerleşmektedir. 
Elemanter lezyonlar aşağıdaki noktalar göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. 
1- Elemanter lezyonların yerleşim yeri: Deri hastalıklarında lokalizasyon önemlidir. Bazı dermatozlar sadece belirli bölgeye yerleşir, bu bölgenin dışında görülmez. Örnek olarak; akne keloid erkeklerde ense bölgesine yerleşir, başka bölgeye lokalize olmaz. Bu örnekler çoğaltılabilir, hastalıklar incelenirken lokalizasyonun önemi kendiliğinden ortaya çıkacaktır.

2- Elemanter lezyonların dağılımı: Bazı dermatozlarda elemanter lezyonlar simetrik, bazılarında ise asimetrik bir dağılım gösterirler. Bu dağılım tanıda yardımcıdır. Uyuz ve dermatitis herpetiformis deride simetrik bir dağılım gösterir. Zona zoster ise asimetrik, tek taraflı yerleşim göstermektedir. 
3- Elemanter lezyonların renkleri: Elemanter lezyonların kendilerine has renkleri vardır, bu, tanıda önemli bir bulgudur. Bir örnekle anlatacak olursak, lupomlar parlak kahverengi kırmızı renkte, lepromlar bakır kırmızısı rengindedir. 
4- Elemanter lezyonların sayıları: Lezyonlar tek midir, yoksa çok sayıda mıdır? Peniste tek bir ülser olması genellikle sifilizi düşündürürken, çok sayıda ülserin görülmesi yumuşak şankırı akla getirmelidir. Bir başka dikkat edilecek husus elemanter lezyonlar tek tip midir (monomorifk), yoksa bir çok elemanter lezyonlardan mı meydana gelmiştir (polimorfik)?
5- Elemanter lezyonların kıvamı: Elemanter lezyonların sert ve yumuşak olup olmadıkları araştırılmalıdır. Firengi ülseri sert iken, yumuşak şankır ülseri yumuşaktır. 
6- Elemanter lezyonların kenarlarının durumu: Yuvarlak, çok köşeli veya girintili çıkıntılı olup olmadığına bakılmalıdır. Psöriazis papülleri yuvarlak olup, liken ruber planus papülleri çok köşelidir. Aftöz ülserler zımba ile delinmiş gibi görüldüğü halde, tüberküloz ülserlerinin kenarları girintili çıkıntılıdır. 
7- Elemanter lezyonların yüzeylerinin durumu: Bazı elemanter lezyonların üzeri düz iken (liken ruber planus), bazılarının üzeri girintili çıkıntılı, karnıbahar görünümündedir (verruka vulgaris papülleri).
8- Elemanter lezyonlarda duyu bozukluğunun araştırılması: Deri lezyonlarının muayenesinde ağrı, dokunma, sıcak ve soğuk gibi hisler muhakkak araştırılmalıdır. Bilindiği gibi leprada bu hislerde azalma hatta kaybolma görülür. 

FENOMENLER
a- Mum lekesi fenomeni: Sedef hastalığında (psöriazis) görülen bir fenomendir. Psöriazis plağı künt bir bistüri ile kazınacak olursa, plak üzerindeki kepeklerin kumaş üzerine damlatılmış ve donmuş mum gibi parça parça ve kolayca döküldüğü görülür. Kazıma başlayınca, mat olan renk, parlak (sedefi) bir görünüm alır. Sebebi, parakeratozdur. 
b- Auspitz (ospiç) fenomeni: Psöriaziste ve hispatolojik olarak papillomatozis gösteren hastalıklarda görülen bir fenomendir. Psöriazis plağı kazınacak olursa, evvela nemli bir tabaka görülür (bazal membran, son zar fenomeni), kazımaya devam edilmesi halinde noktasal kanama odaklarına rastlanır. Verrüka vulgariste de pozitiftir. 
c- Koebner (köbner) fenomeni: Mitozun hızlandığı bazı deri hastalıklarında (psöriazis, liken plan, PRP, pitriazis rozea, verrüler, vitiligo), herhangi bir sebeple travmaya uğrayan yerlerde, bir süre sonra o hastalığa ait elemanter lezyonların gelişmesidir. İzomorfik tahriş efekti de denir. 
d- Talaş (yonga) belirtisi (sign de copeau): Pitriazis versikolorda görülen bir belirtidir. Hastanın plakları üzerine künt bir bistüri ile bastırıp ileri doğru hareket ettirilecek olursa kepeklerin bistüri önünde aynı marangoz rendesi önündeki talaş gibi kalktığı ve biriktiği görülür. 
e- Çivi belirtisi (sign de clou): Şark çıbanı ve diskoid lupus eritematozusta görülen bir belirtidir. Şark çıbanında ilk defa Ord. Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından tarif edilmiştir. Ülsere olan tüberkül üzerindeki yapışık kabuk kaldırılacak olursa alt yüzüne yapışık çok sayıda, ince, çivi gibi çıkıntıların olduğu görülür. DLE’de ise aynı belirti kepeklerde görülür. 
f- Nikolsky fenomeni: Pemfigus grubu büllü hastalıklarda görülen akantolizisin klinik belirtisidir. Bül üzerine basınç uygulandığında bülün etrafına doğru genişlediği veya bül etrafındaki sağlam görünümlü bölgeye basınç uygulandığında, epidermisin kaydığı ve soyulduğu görülür. Ayrıca, TEN ve stafilokoksik haşlanmış deri sendromunda da pozitiftir.
g- Sigara kağıdı fenomeni: Deride oluşan epidermal ve dermo-epidermal atrofilerde görülen bir belirtidir. Deri iki parmak arasında hafif sıkılırsa sigara kağıdı gibi ince buruşuklukların meydana geldiği görülür. 
h- Omnibus fenomeni: Kaşların dış kısmının iki taraflı dökülmesi ile meydana gelen belirtidir. Leprada, sifilizde, talyum asetat zehirlenmelerinde, lenfomalarda, yaz prurigolarında, atopik dermatitte görülür. 
ı- Sabouraud belirtisi: Seboreik alopesilerde görülen bir belirtidir. Seboreik alopesilerde saçlar tepe kısmında çekmekle kolay ele geldiği halde, kulak arkası ve ense bölgesinden çekmekle kolay ele gelmez, bu belirti diğer alopesilerden ayırmaya yarar. 
i- Paterji fenomeni (pikür testi): Behçet hastalığında, artmış nötrofil kemotaksisi sonucu, dermal zedelenme sonucu, pikür yerinde 24-48 saat sonra eritemli bir papül veya steril bir püstül oluşmasıdır. 
j- Diaskopi (elma jölesi görünümü): Tüberkül oluşumuna yol açan granülomatöz bazı deri hastalıklarında (lupus vulgaris, sarkoidoz), lezyonun üzerine şeffaf bir cisimle bastırılınca, pembe mor rengin ayva veya elma jölesi denen açık kahverengi bir renge dönüşmesidir. Sebebi lipid yüklü makrofajlardır. 
k- Wood ışığı muayenesi: Nikel-karbon bir filtreden geçen 365 nm dalga boyundaki UV ışığın, bazı lezyonlarda değişik refleler vermesi esasına dayanır. Dermatofitozlarda parlak yeşil, eritrazmada mercan kırmızısı, porfirili hastanın idrarında turuncu refle verir. Vitiligoda ve diğer epidermal renk değişikliklerinde, çıplak gözle görünmeyen küçük lezyonlar görünür hale gelir. 

KAYNAKLAR:
1. Odom RB, James WD, Berger TG (eds). Cutaneous symptoms, signs, and diagnosis. Andrews’ Diseases of the Skin. 9th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000: 13-21.
2. Kotoğyan A. Deri lezyonlarını tanımlayan terimler (s: 34), Nemlioğlu F. Dermatozlarda klinik muayene ve tanıya gitme yolları (s: 45). Dermatoloji. Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransü O (ed), 2. baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 1994.
3. www20.uludag.edu.tr/~nazan/seminer1.html.org
4. imc.gsm.com/integrated/bcs/clists/skin.html 
5. www.medscape.com/viewarticle/447729 
6. www.medstudents.com.br/dermat/dermat1.htm 
7. www.meduniv.lviv.ua/links/multimedia.html