Prof. Dr. Mustafa ŞENOL

DERİ TÜBERKÜLOZU ve LEPRA      

 

Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
Emekli Öğretim Üyesi

 

I- DERİ TÜBERKÜLOZU
Deri tüberkülozu, tüberküloz basilinin deride oluşturduğu kronik, granülomatöz, progressif bir hastalıktır. Etkenin deriye ulaşma şekline göre değişen çeşitli klinik görüntüler oluşturur.
Etken: Mikobakterium tüberkülozis, M. bovis, nadiren atenue BCG aşısı.
Giriş yolu: Eksojen, komşuluk, hematojen ve lenfojen yollarla olabilir.
Kliniğin oluşumunda:
1. Basilin giriş yolu, 
2. Hangi tür olursa olsun basilin virulansite ve miktarı, 
3. Kişinin genel durumu ve tüberküloza karşı hassasiyeti rol oynar.
Klinik:
1. Eksojen deri tüberkülozları:
a. Tüberküloz şankırı (primer inokülasyon tüberkülozu): Daha önce basille karşılaşmamış kişilerde basilin deriye inkülasyonu sonucu meydana gelir. Başlangıçta ufak bir papül şeklindedir. Daha sonra 1-2 cm çaplı ağrısız bir ülsere dönüşür. Kenarları keskin sınırlıdır ve kırmızımsı bir hale ile çevrilidir. 3-8 hafta sonra bölge lenf benzeri şişer. Bunlar ağrısız olup, zamanla yumuşar ve soğuk abse şeklinde dışarı açılır. Deri lezyonu ve lenf nodu tutulumuyla primer kompleks meydana gelir. 
b. Tüberkülozis kutis verrükoza: Küçük yaralardan basilin inoküle olmasıyla, daha çok doktorlar, laborantlar, kasap ve çiftçilerde görülür. Etrafında kahverengi-kırmızımsı bir hale olan verrüköz bir plaktır.
2. Endojen deri tüberkülozları:
a. Lupus vulgaris: Yüksek derecede tüberkülin sensivitesi olanlarda gelişen ve en sık görülen formdur. Basilin bir odaktan, direkt yayılım, hematojen veya lenfojen yolla deriye gelmesiyle ortaya çıkar. Sıklıkla baş-boyun bölgesinde yerleşir. Kahverengi-kırmızı renkte, diyaskopi yapıldığında elma jölesi rengini alan, sonda ile basılırsa yırtılan bir plak şeklindedir. Kronik ve progressif bir hastalıktır; kötü şekil ve fonksiyon bozukluklarına neden olabilir. Skarları üzerinde SCC gelişebilir.
b. Skrofuloderma (tüberküloz kutis kollikuativa, köstebek, sıraca): Deri altındaki bir tüberküloz odağından kaynaklanan, soğuk apse formasyonuyla karakterize bir reaktivasyon tüberkülozudur. Çoğunlukla lenfadenite sekonder olarak gelişir. Sıklıkla servikal, sugmandibular, supraklavikular lenf nodları tutulur. Lezyonlar başlangıçta asemptomatik subkutan bir nodül şeklinde şeklindedir. Kısa zamanda yumuşar ve dışa açılır, sinüsler oluşur ve kazeöz bir materyal direne olur. Zamanla yapışıklıklar ve köprüler oluşturarak iyileşirken yeni lezyonlar gelişir. 
c. Metastatik tüberküloz absesi (tüberküloz gomu): Basilin hematojen yolla yayılması sonucu meydana gelir. Etraflarında mavimsi-kırmızı bir hale olan subkutan nodüller şeklindedir. Zamanla sinüslerle açılırlar.
d. Tüberkülozis kutis orifisyalis: Pulmoner, GİS ve üriner tbc.si olanlarda basilin, sistemin dışarıya açıldığı mukozalara inoküle olmasıyla oluşur. Ağız mukozası, anüs, vulva, üretrada görülen ağrılı ülserler şeklindedir. 
3. BCG aşısına bağlı deri tüberkülozları:
a. Lupus vulgaris 
b. Koch fenomeni: Duyarlanmış kişilerde hızlı bir şekilde nekroz ve ülserasyon gelişir. Tabloya lenfadenit ve genel semptomlar eşlik eder.
c. Bölgesel lenfadenit: En sık görülen komplikasyondur.
d. Derin subkutan abse oluşumu ve ülserasyon 
4. Tüberkülidler: 
Basile ve toksinlerine karşı gelişen, spontan iyileşmeye meyil gösteren, yaygın ve nüks eden deri döküntüleridir, bazı lezyonlarda basil bulunabilmektedir.
a. Liken skrofulozorum
b. Papülonekrotik tüberkülid
c. Nodüler vaskülit (Eritema induratum Bazin)
Tanı:
1. Klinik
2. Histopatoloji
3. Kültürde ARB
4. PCR
5. PPD
6. Kaynak araştırılması
Tedavi: 
1. İzoniazid (INH) (300 mg/gün veya 5-10 mg/kg)
2. Rifampisin (RİF) (600 mg/g veya 10 mg/kg)
3. Etambutol (15-25 mg/kg) 
4. Pirazinamid (15-30 mg/kg)
5. BCG enfeksiyonlarında lokal bakım
Genellikle kombine tedaviler uygulanır. İlk 2 ayda 3 veya 4 ilaç birlikte verilir. Sonra 7 ay boyunca İNH+RİF ile devam edilir (toplam 9 ay veya lezyonlar iyileştikten sonra 1 ay)

II- LEPRA (Cüzzam, Hansen hastalığı, miskin hastalığı)
Lepra, M. Lepra (Hansen basili)’nin meydana getirdiği kronik granülomatöz bir hastalıktır. Primer olarak periferik sinirleri ve deriyi tutmakla beraber, beyin ve spinal kord hariç diğer bazı dokularda tutulabilir. Bugün Türkiye’de lepralı hasta sayısının 2000 civarında olduğu sanılmaktadır.
Etken: Mikobakterium lepra (Hansen basili), çomak şeklinde iki ucu yuvarlak basillerdir. Aside, alkole dirençidir, kültürü yapılamamıştır.
Primer hedefler: Periferik sinirler ve deri (beyin ve spinal kord hariç diğer dokular).
Bulaşma: M. Lepranın doğal rezervuarı insandır. Enfeksiyon açık yaralardan ve burun akıntısından kontaminasyon veya damlacık enfeksiyonu şeklinde ve uzun süreli yakın temas halinde bulaşır. Çocukluk yaşında olma, lepralılarda uzun bir süre birarada yaşama ve yoksulluk, hastalığın geçişinde en belirgin etkenlerdir.
İnkübasyon periyodu: 2-7 yıl arasında (çok uzun).
Optimal üreme ısısı: 37 0C’nin altında (vücudun soğuk ve perifer bölgeleri).
İmmünoloji: 
* Akut inflamasyon (periferik sinirde lenfosit ve histiyosit infiltrasyonu),
* Kronik granülomatöz inflamasyon.
Klinik: Kliniğin oluşumunda; 
* Basilin giriş yolu, 
* Yakın ve uzun süreli temas,
* Konağın direnci (hücresel immünite) rol oynar.
Lepra basili Schwann hücresine girdikten sonra hastalığın gelişip gelişmeyeceğini konağın göstereceği özgün hücresel immünite belirler. Enfeksiyon; %90 oranında subklinik seyreder ve iyileşir, %10 oranında indetermine lepra oluşur, bunların ¾’ü spontan iyileşir, ¼’ü klinik tiplerden birine ilerler. 
1. İndetermine lepra (İL): Daha çok çocuklarda, immünolojik durumun belirgenleşmediği dönemde ortaya çıkan lepra tipidir. Sınırları belirsiz, hipopigmente, bir veya birkaç makül şeklindedir. Lezyonda basil bulunmaz.
2. Tüberküloid lepra (TL): Tek veya birkaç adet, net sınırlı, duyu bozukluğu olan plaklar tarzındadır. Periferik sinir kalınlaşması ve sinir harabiyeti görülür. Özellikle ulnar, popliteal, posterior tibial ve auriküler sinirler palpe edilebilir. Isı, temas ve ağrı duyusu kaybı oluşur (ht a), terleme bozukluğu görülür. Düşük el, pençe eli, düşük ayak, pençe ayak, duyu kusuru ve nöropatiye bağlı mal perforan ülserler gelişir. Lezyonlarda basil bulunmaz, lepromin testi pozitiftir.
3. Lepromatöz lepra (LL): Lepromatöz lepranın başlangıçta iki bulgusu vardır. Bunlar nazal semptomlar (burun tıkanıklığı, kurut oluşumu, burundan kanlı akıntı gelmesi) ve el ve ayaklardaki lokal ödemlerdir. Çok sayıda deri belirtisi (maküller, lepromlar, aslan yüzü), nazal septum ve damak perforasyonu, ses kısıklığı, dişlerin dökülmesi, sinir ve organ tutulmaları (testiküler atrofi, impotans, karaciğer harabiyeti), mal perforan ülserler, rezorbsiyon ve mutilasyonlarla karakterizedir. Gözde keratit, iridosiklit ve iris atrofisi ortaya çıkar. 
Periferik sinirlerde önce ödem,sonra fibrozis meydana gelir ve sinir sertleşir. Genellikle eldiven-çorap şeklinde bilateral progressif duyu bozukluğu olur. Ekstremitelerin uç kısımlarındaki kemiklerde absorbsiyon olur, kemikleri kısalır. Bazan da mutilasyon görülür. Lezyonlarda basil bulunur, lepromin testi negatiftir.
4. Borderline lepra (BL): Tüberküloid ve lepromatöz lepra arasında değişkenlik gösteren klinik formdur. Deri lezyonları bazen tüberküloid lepraya (BT), bazen de lepromatöz lepraya (BL) benzeyen özellikler gösterir. Lezyonlarda basil bulunur.
İmmünitenin kısmen iyi olduğu durumlarda indetermine ve tüberküloid, orta derecede olduğu durumlarda borderlayn ve zayıf olduğu hallerde ise lepromatöz lepra gelişir. 
Lepra reaksiyonları: (Akut enflamasyon)
Tip I lepra reaksiyonu: (Tip IV hipersensitive)
* Mevcut belirtilerin alevlenmesi ve deriden kabarık bir hal alması,
* Ağrı, halsizlik, ateş,
* Periferik sinirlerde kalınlaşma ve fonksiyon kaybı.
Tip II lepra reaksiyonu (Eritema nodozum leprozum): (Tip III hipersensitivite).
* Yüksek ateş,
* Genel durum bozukluğu
* Küçük ve ağrılı subkutan nodüller
Tanı: Kardinal bulgular:
* Lezyonda duyu kaybı
* Sinir kalınlaşması
* Lezyonda basil bulunması
*Histopatoloji
Tedavi:
Çok basilli lepra tedavisi (LL, BL, BB): (En az 2 yıl)
* Dapson 100 mg/gün
* Rifampisin 600 mg/ayda bir
* Klofazimine 50 mg/gün veya 300 mg/ay
Az basilli lepra tedavisi (TL, BT, IL): (En az 6 ay)
* Dapson 100 mg/gün
* Rifampisin 600 mg/ay olmak üzere toplam 6 ay tedaviye devam edilir.