Prof. Dr. Mustafa ŞENOL

DERİNİN YAPISI, GÖREVLERİ ve HİSTOPATOLOJİSİ       

 

Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
Emekli Öğretim Üyesi

Canlıların en gelişmişi olan insanda deri, sadece bir örtü değil, değişik ve çok çeşitli fonksiyonları olan bir organdır. Bu gün için fonksiyonlarının ancak bir kısmı bilinmektedir. Estetik görevi yanında, altında yer alan doku ve organları dış ortamın şartlarından koruyarak homeostazis’in devamında görev alır. 

Derinin fonksiyonları:
1- Koruma: Deri dış ortamdaki ısıya (sıcak-soğuk), vücuttaki suyun kaybına, ultraviyoleye, kimyasal maddelere, mikroorganizmalara ve minör travmalara karşı bünyeyi koruyucudur.
2- Duyu: Sıcak, soğuk, dokunma, ağrı
3- Termoregülasyon: Terleme, vazodilatasyon, vazokonsrüksiyon
4- İmmünolojik defans: Langerhans hücreleri aracılığıyla
5- Vitamin-D sentezi
6- Yara iyileşmesi: Reepitelizasyon, dermal tamir
7- Detoksifikasyon: Terleme
8- Ruhsal durumun ifadesi, estetik

Embriyolojisi:
1- Ektodermden: Epidermis, kıl follikülleri, sebase bezler, apokrin ve ekrin ter bezleri, tırnaklar
2- Mezodermden: Langerhans hücreleri, makrofajlar, mast hücreleri, fibrositler, kan ve lenf damarları, erektör pili kası, platisma, yağ dokusu
3- Nöroektodermden: Melanositler ve Merkel hücreleri köken almaktadır.

Deri vücuttaki organlar içerisinde hem ağırlık, hem de hacim bakımından en büyüğüdür. Ağırlığı, yetişkin bir kişide ortalama 15-20 kg’a (vücut ağırlığının %20’si) kadar ulaşır, yüz ölçümü ise 1.80-2 m2 arasında değişir.
Deri her yerde aynı kalınlıkta değildir. Genel olarak kalınlığı 0.5-2 mm arasında değişiklik gösterir. El içi ve ayak tabanında bu kalınlık 4-6 mm’ye kadar çıkar, göz kapaklarında ise 0.1 mm’ye kadar incelir.
Deri histolojik olarak üç tabakadan oluşmuştur:
1- Epidermis
2- Dermis (Kutis-Korium)
3- Hipodermis (Subkutis, subkutan tabaka, pannikülus)

I- EPİDERMİS:

Derinin en üst tabakası olup ve aşağıdan yukarıya doğru 5 kattan meydana gelmiştir:
1- Bazal tabaka (Stratum bazale)
2- Spinozum (Malpighi) tabakası (St. spinozum)
3- Granüler tabaka (St. granülozum)
4- Lusidum tabakası (St. lucidum)
5- Korneum tabakası (St. korneum)’dan ibarettir.
1- Bazal (germinatif) tabaka (St. bazale)
Epidermisin en alt tabakası olup “doğurucu tabaka” da denir. Tek sıra halindeki silindirik hücrelerden meydana gelmiştir. Bu tabakada üç tip hücre vardır; keratinositler, melanositler ve Merkel hücreleri
Keratinositler derinin bir nevi “Stem cell” hücreleri olarak kabul edilmektedir. Çoğalarak ve değişikliğe (diferansiyasyon) uğrayarak üst katları oluştururlar. Esas görevleri keratindenen fibriler proteinleri sentezlemektir. Bazal hücreler hemidezmozomlarla bazal membrana, dezmozomlarla diğer keratinositlere bağlanmışlardır. Keratinositler, immün cevap gelişiminde de, bazı sitokin ve inflamatuar mediatörleri salgılayarak rol alırlar. Epidermal hücrelerin %90-95’i keratinositlerden oluşur.
Melanositler, melanin pigmentini sentezlemekle görevlidirler ve keratinositler arasında yerleşmişlerdir. Bazal tabaka hücrelerinin 4-10’da biri melanositlerden oluşmaktadır (epidermal hücrelerin yaklaşık olarak %3-5’i). Hematoksilen-eozin (H.E) ile sitoplazmaları açık renkte görülür (clear cell). Bu hücrelerin dendritik uzantıları vardır. Bu uzantılar vasıtasıyla hücrede sentez edilen melanin, melanozom denen melanin paketleri halinde keratinositlerin üst bölümlerine taşınır. Bir melanosit 30-40 keratinositi melanize eder, bu sisteme epidermal melanin ünitesi (EMÜ) denir.
Merkel hücreleri, nöroendokrin ve duyusal fonksiyonlu hücreler olup bazal tabakada yer alırlar (palmo plantar bölge, oral-genital mukoza, tırnak yatağı, foliküller) ve epidermal hücrelerin yaklaşık olarak %1’ini oluştururlar.
2- Spinozum (Malpighi) tabakası (St. spinozum)
Bazal tabakanın üstünde yer alan 5-7 sıra, çok köşeli (poligonal) hücreler topluluğundan oluşur. Hücreler birbirlerine sitoplazmik dikensi çıkıntılarla (dezmozom) bağlanmışlardır. Keratin sentezinin bir aşaması olan tonofilament sentezi bu hücrelerde yapılmaktadır. Bu tabakanın üst kısımlarında keratinin ön maddesi olan filagrin içeren keratohiyalingranülleri ve lipid içeren Odland cisimcikleri görülür. Hücreler arasında lenf sıvısına benzer intersellüler bir sıvı bulunur. Epidermisin beslenmesinin bu sıvı yoluyla olduğu zannedilmektedir.
Bu tabakada immünolojik fonksiyona ve antijen sunma yeteneğine sahip Langerhans hücreleri (APC) de yer alır ve epidermal hücrelerin yaklaşık olarak %3-5’ini oluştururlar.
3- Granüler tabaka (St. granülozum ) 
Bu tabaka 1-3 sıra halinde dizilmiş yassı hücrelerden ibarettir. Hücrelerin çekirdekleri kısmen atrofiktir ve sitoplazmalarında keratohiyalin granülleri mevcuttur. Mukozalarda bu tabaka görülmez. Lökoplazi gibi keratinizasyonun arttığı durumlarda St. korneum ile birlikte bulunur. 
4- Lusidum tabakası (St. lusidum)
Yalnız el içi ve ayak tabanında görülen bir tabakadır. Normal tabakalardan daha açık renkte görülür. Bu tabakadaki hücreler iğ şeklinde yassılaşmış atrofik çekirdeğe sahip hücrelerdir. Sitoplazmalarında eleidin bulunur.
5- Korneum tabakası (St. korneum)
Boynuzsu tabaka da denir. Derinin en üst katıdır. Çekirdeksiz lameller halindeki hücrelerden ibarettir. Hücreler arası bağlar gevşemiştir, bu yüzden dökülme özelliğine sahiptir. Bu hücreler bol miktarda keratin ihtiva ederler.
St. bazale’deki keratinositler mitotik aktiviteye ve diferansiyasyon özelliğine sahiptirler. Bazal tabakadaki hücrelerin yaklaşık yarısı mitoz halindedir. Bir hücrenin bölünmesi için geçen süre (intermitotik süre) “hücre siklusu “olarak bilinir ve yaklaşık olarak 50 saattir. Bazal tabakadan doğan hücrelerin St. korneum’u oluşturup dökülmesi ile deri devamlı yenilenme gösterir. Bazal tabakada mitoz sonrası oluşan bir keratinosit yaklaşık 14 günde korneuma ulaşır ve 14 günde de deskuame olur. Bu zamana derinin yenilenme zamanı (turn over) denir. Bazı deri hastalıklarında bu zaman çok kısalır, psöriazis’te olduğu gibi 3-5 güne iner.


II- DERMİS (Kutis-Korium): 
Epidermisin altında bulunan, derinin kıvam ve elastikiyetini temin eden tabakadır. Esas yapıyı substansiya fundamentalis (ground substance) denilen jelatinöz bir madde oluşturur. Bu madde fibroblastlar tarafından salgılanır. Hiyalüronik asit, kondroitin sülfat, heparan sülfat, dermatan sülfat ve diğer mukopolisakkaritlerden meydana gelir, çok yüksek oranda su tutma kapasitesine sahiptir. Bu yapı içerisinde kollajen, elastik, retiküler lifler ve değişik hücreler dağılım gösterir. Vücudun yapısal proteini kollajendir, tendonlarda, ligamentlerde ve dermisde bulunur. Derinin kuru ağırlığının %70”i kollajenden oluşmuştur.
Dermiste kan ve lenf damarları, yağ ve ter bezleri, kıl follikülleri, deri kasları ve çeşitli duyuları alan sinirler bulunur.
Dermis ile epidermis birbirleriyle girintili çıkıntılı bir şekilde birleşmiştir. Epidermis dermis içerisine el parmağı şeklinde girerken (rete ridge), dermis de epidermise aynı görünümde ilerler (papilla). Bu iki katın birleşim yerinde bazal membran denilen bir bölge mevcuttur. Bu bölge normal H.E boyaları ile görülmez, ancak P.A.S boyaları ile görülebilir. Bu yapı epidermisin beslenmesini ve iki tabakanın sıkı bir şekilde yapışmasını sağlar.
Dermis papiller ve retiküler kat olmak üzere iki tabakadan oluşmuştur. Papiller tabakada kapiller damarlar ve duyu alan sinir lifleri bulunur. Bu katta konnektif lifler deri yüzeyine dik olarak seyreder. Retiküler kat dermisin alt kısmına verilen isimdir. Bu bölgede konnektif lifler deri yüzeyine paralel seyir gösterirler. 
Dermiste bulunan elemanlar 4 ana grupta incelenebilir:
1- Dermisin hücresel elemanları 
2- Derinin damarları
3- Derinin sinirleri
4- Deri ekleri
1- Dermisin hücresel elemanları: 
Bu hücreler mezodermal kökenli olup 3 gruptan ibarettir:
a- Retikülohistiyositik grup
b- Miyeloid grup
c- Lenfoid grup
a- Retikülohistiyositik hücreler: Fibroblastlar, histiositler ve mast hücreleri. 
1- Fibroblastlar, ground substans ve diğer konnektif doku elemanlarını sentezler ve yıkarlar. 
2- Histiyositler, dermiste az miktarda perivasküler olarak bulunan makrofajlardır. Patolojik durumlarda dermise göç ederler ve özellikle fagositozda rol oynarlar. Bu hücreler aynı zamanda epiteloid hücrelere dönüşme potansiyeline sahiptirler. 
3- Mast hücreleri, sitoplazmalarında bazofilik granüller ihtiva ederler. Bu granüllerden histamin ve benzer etkiye sahip bazı mediatörler salgılanır. Normalde sayıları çok azdır. Ürtikerya pigmentoza ve atopik dermatit gibi bazı dermatozlarda bu hücrelerde artma görülür.
b- Myeloid hücreler: Polimorfonükleer lökositler (PNL) ve eozinofiller. 
PNL’ler iltihabi olaylarda, eozinofiller ise allerjik dermatozlarda dermiste kümelenirler.
c- Lenfoid hücreler: Derinin inflamatuar olaylarında ve neoplastik hastalıklarında dermiste bol miktarda görülürler. Dermatolojide özellikle T lenfositler önemlidir.
2- Derinin damarları: 
a- Derinin kan damarları: Subkutan tabakadan gelen arterler subkutis-kutis sınırında geniş bir damar ağı yaparlar (derin pleksus). Buradan çıkan yan dallar deri eklerine ulaşarak bunların beslenmesini sağlarlar. Dermis içerisinde ilerleyen esas ana kollar, papiller katta daha ince bir pleksus ağı meydana getirirler (yüzeyel pleksus). Bu son pleksustan çıkan arterioller, papiller kat içerisinde terminal kapillerler halinde son bulurlar. Terminal kapillerler venöz kapillerlere dönüşür, venöz kanı toplayan venüller, arterlerle paralel şekilde geriye dönerler.
b- Lenf damarları: Derinin lenf sistemi St. spinozum’daki hücreler arası boşluktan başlar. Papiller katta ilk lenf kapillerleri teşekkül eder, daha büyük damarlara dönüşür ve subkutan tabaka altında genel lenf sistemine ulaşır. Lenf damarları, kan damarları ile paralel şekilde uzanır.
3- Derinin sinirleri: 
Deri, yüzeyi ile orantılı şekilde geniş bir sinir ağına sahiptir. Deride duyu ve motor sinirleri olmak üzere iki cins sinir mevcuttur.
a- Duyu sinirleri miyelinli olup serebrospinal sinirlerdir. Bu sinirler dermisin papiller katına kadar uzanırlar. Bu sinirlerin bir kısmı miyelinlerini kaybederek serbest sinir uçları halinde epidermisin üst katlarına kadar ulaşırlar. Dermis içerisindeki sonlanmalarda ise çeşitli özel duyuları alan cisimcikleri veya korpüskülleri oluştururlar (Paccini, Meisner...) Bu sinirler yardımıyla dokunma, ısı, ağrı, kaşıntı gibi duyular alınır.
b- Motor sinirler ise miyelinsiz olup otonom sinir sistemi kontrolü altındadır. Bu sinirler kan damarlarını, muskulus errektör pili’yi, ekrin ve apokrin ter bezlerini inerve etmektedir. Yağ bezleri otonom sinir sisteminin kontrolü altında olmayıp fonksiyonlarını hormonal stimuluslarla ayarlarlar.
4- Deri (epidermis) ekleri: 
A- Boynuzlaşmış (keratinize) deri ekleri
B- Salgı yapan deri ekleri 
A- Keratinize) deri ekleri: 
1- Kıllar: Kıllar insanlarda el içi, ayak tabanı, dudak kırmızısı, son falankslar ve glans penis hariç deride yaygın olarak bulunurlar. İntrauterin hayatta fetus, lanugo tüylerle kaplıdır. Doğumdan sonra “vellus” tüyleri infantın derisini örter. Pubertede androjenlerin etkisiyle pubis, aksilla, yüz ve göğüste terminal (kalın, koyu pigmente) kıllar gelişir. Deride uzun kıllar, kısa ve sert kıllar, ayva tüyleri (vellus) olmak üzere 3 cins kıl mevcuttur. 
Kıl follikülü, epidermisin eldiven parmağı gibi dermis içine çökmesi ile oluşmuştur. Kılın deri üzerinde görünen kısmına kıl gövdesi, kıl follikülü içinde kalan kısmına ise kıl kökü(radiks pili) denilir. Radiksin alt kısmı soğan şeklini almıştır, buna bulbus denir. Bulbusun alt kısmı içeriye çökük olup buraya papilla ismi verilir, damar ve sinirler bu bölgeden kıla girerler. Follikülün deriye açılma ağzına ostium denir. Ostiumdan aşağıya inildikçe daralarak huni biçimini alan kısma infundibulum, infundibubum ve bulbus arasına ise isthmusdenir.
2- Tırnaklar: El ve ayak parmakları son falankslarının dorsal yüzünde bulunan, konveks, yarı şeffaf boynuzsu yapılardır. Uçların travmaya karşı korunmasını sağlar ve ince işlerde destek görevi yapar. Tırnaklar ortalama olarak günde 0.1 mm büyüme gösterirler. Tırnağın proksimalinde, tırnak büyümesini sağlayan matriks bulunur. Matriks, tırnak plağı altında beyaz renkte, yarım ay şeklinde görülür ve lunula ismi verilir. Tırnak plağının altında bulunan kısma tırnak yatağı (hiponişyum) denilir. 
B- Salgı yapan deri ekleri: 
I- Ter bezleri
1- Ekrin ter bezleri
2- Apokrin ter bezleri
II- Yağ bezleri
I- Ter bezleri:
1- Ekrin ter bezleri: Bu bezler, deride yaygın olarak dağılmışlardır, merokrin türde salgı yaparlar. En çok bulunduğu yerler; el içi, ayak tabanı, alın, aksiller ve genito-anal bölgelerdir. Normal olarak glans penis, prepisyum iç yüzü, labium minörler, dudak kırmızısı gibi vücut bölgelerinde bulunmazlar. Tüm vücutta 2-5 milyon arasında ve sabit sayıda ekrin ter bezi vardır. Uyarılmaları kolinerjik sinirler aracılığı ile olur.
Bu bezlerin iki kısmı vardır. Esas salgıyı yapan kısım (glomerulus) yumak halinde dermisin derin katlarında bulunur. İkinci kısım olan boşaltım kanalı ise salgıyı deri yüzeyine götürür ve epidermis içerisinde kıvrıntılı bir yol takip eder. Bu bezler özellikle organizmanın ısı regülasyonunda rol oynarlar, bundan başka bir ön böbrek vazifesi görerek organizma için zararlı maddeleri vücuttan uzaklaştırırlar. Ekrin ter bezlerinin salgısı ve plazma içeriğine eşdeğer (izotonik) yapıya sahiptir. pH’sı 4.2-5.6 arasında değişen deri asit mantosunun oluşturulmasında büyük rol oynar. Bu sayede bir çok biyolojik etken (mikroorganizmalar) deride kolayca hastalık oluşturamaz. Asit mantonun ortadan kalktığı hallerde (fizyolojik olarak derinin birbirine sürtünen bölgeleri ve apokrin bezlerin bulunduğu bölgeler, diabet gibi bazı metabolik hastalıklar) gerek bakteriyel ve gerekse mantar enfeksiyonları kolayca oluşur.
2- Apokrin ter bezleri: Bu bezler; koltuk altı, meme başı, genital ve anal bölge gibi belirli yerlerde lokalize olmuşlardır, apokrin türde salgı yaparlar ve puberteden sonra aktif hale geçerler. Glomerul kısmı ekrin ter bezlerine göre daha büyük olup subkutan yerleşim gösterir. Boşaltım kanalı serbest olarak epidermise değil ostium follikülare’ye açılır. Bu bezlerin salgısı kokusuz olup bakteriyel yıkım sonucunda kişiye özel beden kokusu oluşur. Göz kapaklarında bulunan Moll bezleri ve dış kulak yolunda bulunan seruminöz bezler değişikliğe uğramış apokrin bezler olarak kabul edilmektedir. 
Ekrin ve apokrin ter bezleri arasında bazı farklar vardır. Ekrin ter bezlerinin salgıları sulu olup, apokrin ter bezlerinin salgıları süt görünümündedir. Ekrin ter bezleri kolinerjik, apokrin ter bezleri adrenerjik sinirlerin ve özellikle androjenlerin kontrolü altındadır. Son zamanda bu iki tip bezin ortak özelliklerine sahip apoekrin ter bezlerinden de söz edilmektedir.
II- Yağ bezleri:
Bütün deri yüzeyinde, özellikle de seboreik bölgeler denen; saçlı deri, kulak arkası, kaşlar, sulkus nazolabialis, alın, çene, presternal, interskapüler, genital ve perianal bölgeler gibi yerlerde daha çok olmak üzere bulunurlar ve holokrin türde salgı yaparlar. 
Yağ bezleri kıl folliküleri ile birlikte bulunurlar (pilo-sebase ünit). Bu bezlerin boşaltım kanalları ostium follikülareye açılır. Salgılarına sebum ismi verilir. Sebum; yağ asitleri, yağ esterleri, skualen ve kollesterinden yapılmıştır. M. erektör pilinin kasılmasıyla oluşan mekanik etki ile sebum dışarı boşaltılır. Sebase bezler el içi, ayak tabanı gibi kıl olmayan bölgelerde bulunmazlar. Göz kapaklarında (Meibomius bezleri), bukkal mukoza ve dudağın vermilyon sınırlarında (Fordyce spots), prepisyumda (Tyson bezleri), kadınlarda areola çevresinde (Montgomery tüberkülleri) de özelleşmiş yağ bezleri vardır.
III- Subkutan tabaka (SubKutis):
Dermiste paralel seyreden bağ dokusu lifleri bu tabakada deri yüzeyine dik olarak seyir gösterirler (septa), buna bağlı olarak bu tabaka, içerisinde yağ hücre topluluklarından zengin bölmelere (lobül) ayrılmıştır. Bu yağ topluluğuna pannikülus adipozus denir. Bu tabaka damar ve sinir yönünden çok zengindir.

DERİ HİSTOLOJİSİNDE GÖRÜLEN PATOLOJİK DEĞİŞMELER
Deride görülen histopatolojik değişiklikler 3 ana bölümde incelenebilir:
1- Epidermiste görülen histopatolojik değişiklikler
2- Dermiste görülen histopatolojik değişiklikler
3- Tüm deride görülen histopatolojik değişiklikler.

1- Epidermiste görülen histopatolojik değişiklikler:
a- Hiperkeratoz: St. korneum hücrelerinin normalin üzerinde çoğalmasına keratoz (ortokeratoz), aşırı derecede çoğalıp kalınlaşmasına ise hiperkeratoz denir.
b- Parakeratoz: Bu durumda st. korneum hücreleri aşırı çoğalmıştır, fakat hücreler çekirdekli olarak görülür. Hücreler arası bağlar kopmuş veya gevşemiştir, bundan dolayı st. korneum yapraklar halinde dökülür. Bu durum normal “turn over” zamanının kısaldığı durumlarda görülür. Bu zaman kısaldığı için keratinositler, st. korneumu oluştururken çekirdeklerini kaybetmeğe zaman bulamamışlardır.

c- Granüloz: St. granülozum tabakasında meydana gelen kalınlaşmaya verilen isimdir. Normalde 1-3 sıra hücreden olan bu tabakada hücre sayısında artma görülür.
d- Akantoz: St. spinozum tabakasının kalınlaşmasına, dolayısı ile hücre sayısındaki artışa verilen isimdir.
e- Akantoliz: St. spinozum hücrelerini birbirine bağlayan dezmozomların (dikensi çıkıntıların) gevşemesine veya kopmasına akantoliz denir.
f- Spongioz: St. spinozum katında hücreler arasında ödem oluşmasıdır. Bu kat ödem dolayısıyla sünger manzarasında görülür.
g- Diskeratoz: Keratinositlerin hatalı veya prematür keratinizasyonu sonucu bazofilik küçük, yoğun nükleuslu, eozinofilik hücrelerin gelişimi.

2- Dermiste görülen histopatolojik değişiklikler:
a- Papillomatöz: Papillaların epidermis içerisine uzaması ve genişlemesiyle meydana gelen histolojik görünümdür. Psöriazis buna en güzel örneği teşkil eder.
b- İnfiltrasyon: Dermiste toplanan çeşitli hücre topluluklarına infiltrasyon denilir. Bu değişiklik derinin iltihabi hastalıklarında ve malign hastalıklarında görülür.
c- Vazodilatasyon: Kapillerlerde görülen damar genişlemeleridir. Genişleyen bu damarlar çevresinde, çoğunlukla iltihabi hücre infiltrasyonları görülür.
d- Lökositoklazi: Polimorfonükleer lökositlerin parçalanması ile oluşan nükleusların toz halinde izlenmesi.
e- Melanofaj: Melanin fagosite etmiş makrofajlara denir.
f- Bağ dokusunda olan değişiklikler: Konnektif doku elamanları ya kalınlaşır çoğalır, ya da sayıca azalır, kaybolur. Fiziksel veya kimyasal etkenlerlerle yapısal değişikliklere uğrar (elastozis).

3- Tüm deride görülen histopatolojik değişiklikler:
a- Atrofi: Derinin ya bütün tabakalarında ya da bir kısmında görülen hücre sayısındaki azalmalara veya incelmelere atrofi denir.
b- Yara-Ülser: Mekanik etkenlerle oluşan deri tabakalarının kaybına yara, patolojik bir hadise sonucu olan deri tabakaları kaybına ise ülser denir. 
c- Anaplazi: Malign neoplastik hastalıklarda hücre nükleuslarının atipik görünümü.