Prof. Dr. Mustafa ŞENOL

BAKTERİYEL DERİ HASTALIKLARI     

 

Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
Emekli Öğretim Üyesi

 

İnsan derisinde normalde hastalık yapmadan yaşayan çok sayıda saprofıt, az sayıda ise patojen mikroorganizma bulunur. Bu bakteriler deri florasını oluştururlar. Deri florası, kalıcı ve değişken flora olmak üzere iki çeşittir. Açık bölgelerde bakteri dansitesi diğer bölgelere nazaran daha fazladır. Bu bölgelerde staph. aureus, diğer bölgelere göre daha fazla oranda bulunur. Koltuk altı, kasık gibi kapalı ve katlantılı bölgelerde ise, gram negatif koliform bakteriler daha fazla görülür.
Kalıcı flora içinde: Gram (+) bakteriler (korinebakterium=propionibakterium aknes, difteroidler, stafilokok epidermidis) ve Gram (-) bakteriler (eşerişya koli, proteus, psödomonas) yer alır
Değişken flora içinde ise: Değişik cins streptokoklar, neisserya grubu mikroorganizmalar, Staph. aureus gibi koagulaz pozitif patojen mikroorganizmalar yer alır, bunlar deride kısa bir zaman için bulunurlar, daimi olarak kalmazlar.
Bu biyolojik ajanlara karşı deri, fızyolojik olarak bir bariyer tabakası oluşturmuştur. Ekrin ter bezlerinin salgıları ile oluşan bu tabakaya derinin asit mantosu denilir, pH'sı 4.2-5.6 arasında değişir. Derinin birbiri ile sürtündüğü intertrijinöz bölgelerde asit manto fızyolojik olarak zayıftır. Bu bölgelerde fungal ve bakteriyel hastalıklara sık rastlanır. Hücresel immün cevabı olumsuz yönde etkileyen immünosupresif ajanların (steroid ve sitostatikler) kullanımı sırasında da bakteriyel hastalıklar sıklıkla meydana gelir. Bundan başka bazı metobolizma hastalıklarında; başta diyabette ve kronik seyirli sistemik hastalıklarda piyokok enfeksiyonlarına sıklıkla rastlanır.
Deride bakterilerin hastalık yapabilmesinde; 
1- Bakterinin patojenik özellikleri, 
2- Bakterinin giriş yolu, 
3- Konağın direnci ve cevabı önemli rol oynar. 
Bakteriyel deri hastalıkları aşağıdaki başlıklar altında incelenebilir:
I- Piyokoklarca meydana getirilen bakteriyel hastalıklar (piyodermiler)
II- Diğer bakterilerce oluşturulan deri hastalıkları
III- Bakteri toksinlerinin sebep olduğu deri hastalıkları

I- PİYODERMİLER: Piyodermiler,
1. Streptokoksik deri enfeksiyonları
2. Stafilokoksik deri enfeksiyonları şeklinde sınıflandırılabilir.

1. STREPTOKOKSİK DERİ ENFEKSİYONLARI: 
Çoğunlukla A grubu streptokoklar tarafından meydana getirilirler. Bu bakterilere ve toksinlerine karşı antikorlar sentez edilir. Streptokoksik bir enfeksiyonu takiben anti-streptolizin-O (ASO) titresinde yükselme gürülür. A grubu streptokokların çok sayıda serotipi mevcuttur. Tekrarlayan streptokok enfeksiyonları değişik serotiplerle meydana gelmektedir. Yetersiz antibiyotik tedavisi, tipe has antikor yapımını baskı altına aldığı için, aynı serotip ile reenfeksiyon gelişebilir. Streptokoklar, seröz veya hemorajik sızıntılı enfeksiyonlara yol açar.
a. İmpetigo: 
Etken olarak hem streptokokların hem de stafilokokların rol oynayabileceği yüzeyel bir piyodermidir. Amerika’da stafilokoklar, Avrupa’da ise streptokoklar daha sıklıkla izole edilmektedir, mikst enfeksiyon da mümkündür. Hastalık çocuklarda sık görülür ve bulaşıcıdır. İmpetigo sıklıkla yüz, el, ayak gibi açık bölgelere yerleşir. 
Klinik olarak küçük, kırmızı bir makül halinde başlar, bu makül üzerinde kısa zamanda veziküller, nadiren büller oluşur. Veziküllerin etrafında dar bir eritemli saha vardır. İnce duvarlı oran bu vezikül veya büller kolayca açılarak yerinde erode ve sulanan alanlar bırakır. Sulantı seröz özellikte veya pürülan olabilir. Bu belirtilerin üzerinde sarımsı, bal mumu renginde kurutlar oluşur. Kaşımakla etrafta yeni lezyonlar gelişir. Bölgesel lenfadenopati görülebilir. Klinik olarak impetigoları, stafilokoksik veya streptokoksik olarak ayırt etmek zordur. Fakat vezikül veya büllerin çevresindeki eritem bariz ve geniş ise ve krutlar esmer-siyah renkli ise impetigo büyük bir ihtimalle streptokoksiktir. Stafilokoklar, balmumu renkli kurut oluşturur. Hastalık geçtikten sonra skatris bırakmaz.
Ayırıcı tanı: Herpes simpleks ile yapılmalıdır.
Tedavi: Hijyen şartları sağlanmalı, tırnaklar kısa kesilmeli, yüz ve eller sabunlu suyla sık sık yıkanmalıdır. Kabuklar, yumuşatıldıktan sonra kaldırılır ve antiseptik pansumanlar sulantı geçene kadar uygulanır. Sulanma geçtikten sonra antibiyotikli veya antiseptik krem ve merhemler kullanılır. Yaygın ve lenfadenopati görülen vakalarda sistemik antibiyotikler (penisilin, eritromisin, sefalosporinler) verilmelidir. 
b. Ektima:
Hastalık A grubu streptokoklar, nadiren de stafılokoklar tarafından meydana getirilir. Genellikle alt ekstremitede görülür. Üst ekstremitede yerleşmesi nadirdir. Hastalık daha çok su ve çamur işleri ile uğraşan yetişkinlerde ve bozuk hijyen şartları altında yaşayan çocuklarda görülür. Klinik belirtisi püstüldür, etrafında eritemli bir halka mevcuttur. Püstül bir kaç gün içerisinde çevreye doğru büyür. Daha sonra açılarak esmer renkli ve yapışık bir kurut teşekkül eder. Kurut altında koklar üreyerek olayı derinleştirir. Kurut kaldırıldığında derin bir ülser ortaya çıkar. Lezyonların sayıları tek olabildiği gibi, çok sayıda da olabilir. Ülser bir kaç haftada sikatrisle sonlanır.
Ayırıcı tanı: Sifiliz gomları ve skrofuloderma ile yapılmalıdır.
Tedavi: Hasta istirahate alınır, antiseptik veya antibiyotikli merhemler sürülür. Sistemik antibiyotikler (penisilin) verilir.
c. Erizipel (yılancık):
Erizipel derinin yüzeyel bir sellülitidir. Yüzeyel lenf damarlarının streptokoklarla enfekte olması sonucu ortaya çıkar. Çok nadir olarak aynı tablo stafilokoklar tarafından da meydana getirilebilir. Hastalık daha çok yüzde görülür. Nadir olarak vücudun diğer bölgelerinde lokalizasyon gösterir. Streptokoklar üst solunum yolunda sıklıkla bulunurlar. Mini travmalarla (kıl çekme, burunla oynama gibi), mukozadan dermise giren streptokoklar, burada hızla çoğalarak erizipel tablosunu oluştururlar. 
Klinik olarak hastalık, 1-3 günlük bir inkübasyon devresinden sonra şiddetli titreme ve ateş ile başlar. Ateş 40-41 dereceye kadar çıkar. Kokların girdiği deri bölgesi kızarır, şişer, ödemli bir durum alır. Aktif ve parlak kırmızı renkli bir eritem ve ödem etrafa doğru genişleme gösterir, sınırları belirgindir, deriden kabarıktır, kenar bölgelerine dikkatli bakılacak olursa, etrafa doğru ince dallanmaların çıktığı görülür. Bu durum, lenf damarlarının streptokoklarca atake edildiğini gösterir. Lezyonun üzerinde lokal ısı artışı görülür. Şiddetli vakalarda vezikül ve büllerin meydana geldiği görülür. Bazen büller hemorajiktir. Subjektif olarak ağrı vardır ve hastalar genel bir düşkünlük içerisindedir. 
Komplikasyonları: Bütün streptokoksik enfeksiyonlarda olduğu gibi kardit ve özellikle nefrit oluşabilir, eritema nodozum gelişebilir, yüzeyel venlere bakterilerin girmesi ile kavernöz sinüs trombozu ve menenjitler meydana gelebilir, nüks eden erizipelde burun, dudak ve kulak gibi uç kısımlarda elefantiyazis görülebilir.
Ayırıcı tanı: Anjioödem, akut ekzemalar, sistemik LE akla gelmelidir.
Tedavi: Hasta istirahate alınır. Baş hareketleri kısıtlanır. Lokal olarak antiseptik pansumanlar uygulanırr, sistemik olarak antibiyotikler (tercihen penisilin) ve analjezik-antipiretikler verilir.

d. Akut sellülit ve lenfanjit:
Akut sellülit, erizipelin derin yerleşmiş bir şekli gibi kabul edilebilir. Çoğunlukla alt ekstremitede görülür. Etken genellikle A grubu streptokoklar, bazen de stafılokoklardır. Koklar, sıyrık, yara veya tinea pedis gibi deri bütünlüğünün bozulduğu yerlerden deriye girerek hastalık tablosunu meydana getirirler. Hastalarda ateş, titreme ve kırıklık gibi genel belirtiler vardır. Kokların girdiği.bölgeden başlayarak hızla yayılan ve derinleşen pasif (siyanoze) bir eritem ve ödem görülür. Lezyonun kenarları çok belirgin değildir, deriden kabarıklık göstermez, şiddetli durumlarda apseleşme görülebilir. 
Lenfanjit, çoğunlukla sellülitin lenf damarlarına ilerlemesi sonucu oluşur. Lenf yolları trasesini takip eden, bir kaç mm'den bir kaç cm'ye kadar genişlikte ağrılı, eritemli ve ödemli, uzun çizgiler şeklinde görülür. Bölgesel lenf bezleri şiş ve ağrılıdır.
Ayırıcı tanı: Sellülit erizipelden, lenfanjit ise trombofilebitten ayırdedilmelidir. Giriş kapısı ve bölgesel lenfadenopatinin bulunmaması trombofilebit lehinedir.
Tedavi: Hasta istirahate alınır. Ekstremite yükseğe alınmalıdır. Topik olarak antiseptik ve antienflamatuar pansumanlar verilir. Sistemik olarak, tercihen penisilin grubu antibiyotikler ve antipiretikler verilmelidir.
e. Streptokoksik gangren:
Yaşlı, kaşektik, immün süprese kişilerde, deriden giren bakteriler bloke edilemez ve hızla çoğalarak siyanoze bir eritem, vezikül, bül ve damar trombozuna bağlı geniş bir gangren oluşumuna yol açar. Çok nadir görülen bir tablodur. Tedavide yüksek doz penisilin ve debridman uygulanır. 
Aynı tablonun başka tür bakterilerce oluşturulan şekline nekrotizan fasiit, bu hastalığın erkekte, skrotumda görülen özel bir tipine ise Fournier gangreni denir. Cerrahi insizyonlarda streptokoklarla birlikte bir başka bakterinin de katıldığı başka özel bir tabloya ise progresif sinerjistik bakteriyel gangren (Meleney ülseri) denmektedir.

2. STAFİLOKOKSİK DERİ ENFEKSİYONLARI:
a. Bülloz impetigo (pemfigus neonatorum): 
Staph. aureus tarafından oluşturulan, bebeklerde ve süt çocuklarında görülen, yaygın büllerle karakterize bir hastalıktır. Büller gevşektir (subkorneal), kolaylıkla yırtılırlar, başlangıçta içindeki sıvı berrak iken sonraları bulanıklaşır. Bebeklerin genel durumu bozulur, ateşi yükselir. Topik ve sistemik antibiyotiklerle tedavi edilir.
b. Follikülit: 
Kıl diplerine yerleşen piyokokların (stafılokokların) yaptığı piyodermilere follikülit denir. Folliküler impetigo (Bockhardt impetigosu), bu tablonun özel bir tipidir. Yüzeyel ve sık yerleşmiş püstüllerle karakterizedir. Püstüller follikül ostiumlarına yerleşim gösterir ve daha sonra açılarak kurut oluştururlar.
c. Sikozis barba (sikozis simpleks): 
Stafilokokların sebep olduğu, püstüllerle karakterize, sakal ve bıyık bölgesinin kronik seyirli bir hastalığıdır. Erkeklerde (tıraş olanlarda) görülür. Etken çoğunlukla Staph. aureusolup burun akıntısı ile nazal kaviteden deri bölgesine gelerek hastalık yapar. Hastalık genellikle bıyık bölgesinden başlar. Yanma, batma gibi hislerle birlikte bu bölgede eritem oluşur. Daha sonra toplu iğne başı büyüklüğünde, ortasında kıl bulunan püstüller görülür. Hastalık traş ve kaşıntı ile bir follikülden diğerine atlayarak etrafa ve sakal bölgesine dağılır, kronikleştikçe, püstül teşekkülü azalır, yerini iltihabi papüllere bırakır. Kıllar cımbızla çekildiğinde kolay gelmez.
Ayırıcı tanı: Tinea barba ile yapılmalıdır. T. barbada kıllar çekmekle kolay ele gelir, iltihabi belirtiler daha fazladır ve seyirleri akuttur. Nativ preparatla ayırdedilir.
Tedavi: Kıllar epile edilmelidir. Antiseptik pansumanlar veya antibiyotikli merhemler, hem lezyonlara hem de burun deliklerine (tercihen müpirosin, Bactroban) kullanılır. Ağızdan sistemik antibiyotikler verilir.
d. Furonkül ve karbonkül: 
Furonkül, kıllı, özellikle sürtünmeye ve terlemeye müsait deri bölgelerinde yerleşim gösteren, stafılokokların follikülitle beraber perifollikülit yaptığı, derin yerleşimli, halk arasındaçıban denen bir tablodur. Özellikle ense, yüz, koltuk altı ve kalçada yerleşir. Furonküllerin birisi batıp diğeri çıkıyorsa ve kronik bir hal almış ise furonkülozis adını alır. Furonküloza; diabetlilerde, steroid ve immünosupresif alanlarda, immün sistem yetmezliklerinde, obes ve seboreik bünyeli kişilerde, kirli-yağlı mesleklerle uğraşanlarda ve kaşıntılı dermatozu olanlarda (skabies ve pediküloz gibi) sıklıkla rastlanır. 
Klinik olarak hastalık subjektif belirtilerle başlar. Furonkülün çıkacağı deri bölgesi kaşınır, daha sonra ağrı oluşur. İlk belirti, kıl etrafında oluşan sert, ağrılı ve lokal harareti olan kırmızı bir nodüldür. Daha sonra bu nodülün üzerinde, ostium follikülareye yerleşim gösteren bir püstül oluşur. Bu püstülün altında derin yerleşim gösteren nektotik bir tıkaç (bourbillon, bubilyon) vardır. Bölgesel lenf bezlerinde büyümüştür. Bir kaç gün sonra nodül yumuşar, fluktuasyon alınır, daha sonra dışarıya açılarak sarımsı krem görünümünde püyle birlikte nekrotik tıkaç dışarıya atılır. Böylece ülser teşekkül eder, bu ülser sikatrisle sonlanır.
Karbonkül (kan çıbanı, şir-i pençe), birkaç ufronkülün yan yana bitişik halde bulunması ile oluşan klinik tablodur. Meydana gelen nodül daha büyük olup, birden fazla nekrotik tıkaç görülür. Lezyon tahta sertliğindedir, hastanın genel durumu bozuktur. Ateş, titreme ve başağrısı görülür. Nekrotik tıkaçların dışarı atılması ile geniş bir ülser (krater) meydana gelir. Ağır vakalarda septisemi görülebilir. Yavuz Sultan Selim'in, olgunlaşmadan müdahale edilen bir karbonkülün sebep olduğu septisemi sonucu vefat ettiği bilinmektedir. .
Fronkül ve karbonküllerde prognoz genellikle iyidir. Dudak ve burun bölgelerine lokalizasyon gösteren durumlarda toplayıcı venlere piyokokların girmesi ile sinus kavernozusta trombüs ve menenjit meydana gelebilir. Nadiren kokların kana karışmasıyla osteomiyelit, endokardit, beyin apsesi ve diğer metastatik iltihabi odaklar meydana gelebilir. Ayırıcı tanı: Hastalığın tanınması kolaydır. Koltuk altına yerleşen vakalarda hidradenitis süpürativa'dan ayırt edilmelidir.
Tedavi: Sistemik antibiyotikler (mümkünse kültür-antibiyograma göre) verilmelidir. (Ertromisin, sefalosporinler, ofloksasin, siprofloksasin). Yumuşamış, fluktuasyon gösteren durumlarda cerrahi insizyon yapılmalıdır. Predispozan faktörler varsa ortadan kaldırılmalıdır. 
e. Hidradenitis süpürativa:
Apokrin ter bezlerinin Staph. aureus, daha nadir olarak da gram negatif bakteriler (proteus) tarafından meydana getirilen kronik seyirli bir hastalığıdır. Apokrin ter bezlerinin bulunduğu koltuk altı, perianal ve genital bölgelerde lokalize olur. Hastalığın özelliği puberteden sonra görülmesidir. Klinik olarak, sayılan bölgelerde, ağrılı kırmızı-mor renkli sert nodüller oluşur. Bazı vakalarda ateş yükselmesi ve halsizlik görülür. Oluşan nodüller furonküle çok benzer, fakat ortalarında nekrotik tıkaçları yoktur. Daha sonra bu nodüller yumuşayarak fluktuasyon gösterir, zamanla açılarak yapışkan bir püy sekrete ederler. Hastalık bir bezden diğerine geçerek, kronik bir seyir gösterir, fıstüller, atrofik-hipertrofık sikatrisler ve bridler oluşur.
Ayırıcı tanı: Furonkülle yapılmalıdır.
Tedavi: Başlangıçta furonkül gibi tedavi edilir. Topikal antiseptikler uygulanır. Fluktuasyon alınıyorsa insizyonla açılır. Mümkünse antibiyogram yapılarak uygun antibiyotikler verilir. Bu imkan yok ise geniş spektrumlu antibiyotikler (tetrasiklin, klindamisin, tm+smx, eritromisin) verilmelidir. Kronik vakalarda, intralezyon steroid+antibiyotik enjeksiyonu ve retinoidler (izotretinoin) etkilidir.
f. Akne keloid: 
Erkeklerde ense bölgesinde, stafılokokların yaptığı, kronik seyirli follikülit ve perifollikülit ile seyir gösteren, hipertrofık sikatrislerle ve keloid oluşumu ile sonuçlanan bir hastalıktır. Bu hastalar genellikle seboreik bir bünyeye sahiptirler. Hastalık ense bölgesinde papül ve püstüllerle başlar. Daha sonra sert papüller sahneye hakim olur. Papüller zamanla sert hipertrofık sikatris (keloid) görünümü alırlar. Keloidler birleşerek ensede bir şerit oluşturur. Saçların demet veya fırça halinde değişik yönlerde çıktığı görülür. Kıl folliküllerinin büyük bir kısmının harap olması sonucu, yer yer alopesik odaklar gelişir.
Tedavi: Başlangıçta sistemik olarak geniş spektrumlu antibiyotikler verilir, antiseptik veya antibiyotikli merhemler uygulanır. Keloid şeklini alan vakalarda intralezyon steroid veya kriyoterapi uygulanmalıdır.
g. Hordeolum (arpacık): 
Kirpiklerin ve Meibomius sebase bezlerinin akut veya kronik stafilokoksik iltihabıdır. Endure, küçük bir papül şeklinde başlar, püstüle dönüşür ve açılır, kurutlanarak iyileşir. 'I'edavide ılık pansumanlar ve topikal antibiyotikler kullanılır. Şiddetli ve tekrarlayan dıırumlarda sistemik antibiyotik verilir.

II- DİĞER BAKTERİLERİN YOL AÇTIĞI DERİ ENFEKSİYONLARI
Kokların yanısıra monilyaların ve psödomonas grubu bakterilerin de sebep olabildiği bir grup hastalık bu başlık altında incelenebilir.
a. İntertrigo: 
İntertriginöz bölgelerde başta streptokoklar, daha sonra sırası ile stafılokoklar, monilyalar ve psödomonaslar tarafından meydana getirilen bir hastalık tablosudur. Klinik, monilyal intertrigolara benzer. 
Tedavi: Etyolojik tanı mikolojik ve mikrobiyolojik yöntemlerle konulmalı, tedavi buna göre seçilmelidir.
Ayırıcı tanı: Seboreik dermatit ve invers psoriasis gibi hastalıklarla yapılmalıdır.
b. Perleş (angulus infeksiyöz): 
Hastalık değişik tür mikroorganizmalarca (streptokoklar, stafilokoklar ve monilyalar) oluşturulabilir. Hastalığın ortaya çıkmasındaki predispozan faktörlerin başında barsak parazitleri (salya akması ile asit mantonun ortadan kalkması), riboflavin eksikliği, demir eksikliği anemisi ve uygunsuz protezler gelir. Klinik olarak, her iki ağız köşesi kızarmış, orta kısmı hafif masere bir görünüm almıştır. Dudakların birleşme yerinde ragadlar görülür. Subjektif olarak ağrı vardır. Hastalığın seyri kroniktir. 
Ayırıcı tanı: Sifiliz ikinci devir köşe papüllerinden ayrılması gereklidir.
Tedavi: Predispozan faktörler varsa araştırılmalı ve ortadan kaldırılmalıdır. Tedavi monilyal veya bakteriyel olmasına göre değişiklik gösterir. Bunun için etyolojik ajan tespit edilmelidir.
c. Eritrazma:
Korinebakterium minutissimum tarafından meydana getitilen bir hastalıktır. Predispozan olan faktörlerin başında diabet, obezite ve aşırı terleme gelir. Hastalık intertiginöz bölgelerden özellikle inguinal bölge, koltuk altı ve 3. ve 4. ayak parmak aralarında yerleşir. Ayak parmak aralarında maserasyonla kendini gösterir. Kasıklarda ve koltuk altında, keskin sınırlı, kahverengi, hafıf kepeklenen, orta kısmı ile kenar bölgeleri arasında bir fark olmayan sahalar halinde görülür. Belirtilerde sulanma görülmez, nadiren kaşıntı yapar. Wood ışığı altında, etkenin ürettiği porfirinlerden (koproporfirin) dolayı mercan kırmızısı renginde floresans gösterir.
Ayırıcı tanı: T. inguinalis ile yapılmalıdır. T. inguinaliste lezyonların orta kısmı gerilemiş olup kenar kısımlar aktiftir, ayrıca kenar bölgelerinde veziküller dikkati çeker. Nativ preparat ve Wood ışığı muayenesi ile ayırdedilir. Hastalık intertrigodan da ayırt edilmelidir. Burada sulanma ön plandadır.
Tedavi: Sistemik (etitromisin) ve topikal antibiyotikler (veya imidazol grubu antifungal kremler) verilir. Terleme önlenmeli veya azaltılmalıdır.
d. Plantar keratoliz: 
Aşırı terleyen kişilerin, özellikle askerlerin ayak tabanlarında mikrokokus sedentaryus'un yol açtığı, ağrılı, kötü kokulu (bayat peynir kokusu), masere, çok küçük çukurcuklarla karakterize bir hastalıktır. Terlemenin önlenmesi ve topikal antiseptikler (1/10.000 potasyum permanganat sol, povidon iyodin) yeterlidir.
e. Şarbon (malign püstül):
Etkeni Bacillus anthracis'tir. Hastalık çoğunlukla hayvanlarla ve onların yan ürünleri ile uğraşanlarda görülür. Mikroorganizmanın deriye girmesinden iki üç gün sonra iltihabi bir papül meydana gelir. Bu papül kısa bir zamanda etrafı eritem ve ödemli, içi sero-hemorajik sıvı ile dolu bir büle dönüşür. Bülün zemini nekroze olur ve buna şarbon püstülü denir. Ağrısız olan lezyon, tek olabileceği gibi bir kaç adet de olabilir. Daha sonra üzerinde kurut teşekkül eder. Kurut düştükten sonra yerinde derin bir ülser meydana gelir. Hastalarda bölgesel lenf bezleri şişmiştir, genel ateş ve kırıklık gözlenir. Şarbonun nadir rastlanan ve malign ödem denen bir klinik şekli daha vardır. Burada basilin girdiği yerde yumuşak ödemli bir şişlik meydana gelir. Kısa bir müddet sonra bu saha üzerinde nekrotik büller teşekkül eder, daha sonra nekrotik kurut oluşumu görülür. Bu klinik şekil, püstül malignden daha ağır seyir gösterir, septisemi ve ölüm meydana gelebilir. Teşhis; klinik görünüm, lezyonlardan alınan materyalde gram pozitif şarbon basillerinin görülmesi ve özel kültür yöntemleri ile konur.
Tedavi: Hastalara yüksek doz intravenöz veya intramuskuler penisilin, oral tetrasiklin, şiddetli ödem durumunda İV steroid verilmelidir. Lokal yara bakımı yapılır.

III- TOKSİNLERİN SEBEP OLDUĞU DERİ HASTALIKLARI
a. Kızıl: 
Eritrojenik streptokok toksinlerinin oluşturduğu bir ekzantem ve enantem tablosudur. Akut bir tonsiliti takiben; beyaz çilek dili, kırmızı çilek dili, perioral solukluk ve Pastia çizgileri ile karakterize yaygın bir makülopapüler döküntü gelişir. İyileşirken özellikle uçlarda belirgin bir soyulma görülür. 
Tedavisinde; yüksek doz penisilin, sefalosporinler veya eritromisin kullanılabilir.
b. S.S.S.S (stafılokoksik haşlanmış deri sendromu): 
SSSS (Ritter hastalığı), stafılokokların epidermolitik toksinlerinin yol açtığı nadir bir hastalıktır. Burada, deride yaygın ve kolay yırtılan, subkorneal, Nikolsky (+) büller, yaygın bir eritem ve desquamasyon görülür, deri eritrodermik bir durum alır. Büllöz impetigolu çocuklarda daha fazla görülür. 
Tedavisi uygun antibiyotiklerle ve sıvı-elektrolit replasmanı ile yapılır.
c. Toksik şok sendromu: 
Özellikle tampon kullanan kadınlarda, tampon üzerinde çoğalan stafilokokların eritrojenik toksinlerinin yol açtığı, şiddetli kızıl benzeri bir hastalıktır. Şiddetli ekzantem ve enantemin yanında en az 3 sistemde yetmezlik bulguları gelişir. Mortalitesi yüksektir, hastane şartlarında uygun antibiyotiklerle ve sıvı-elektrolit replasmanı ile tedavi edilir.