Prof. Dr. Mustafa ŞENOL

BACAK ÜLSERLERİ     

 

Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
Emekli Öğretim Üyesi

 

Ülser, patolojik bir proçes sonucu gelişen nekrotik dokunun ayrılması sonucu ortaya çıkan, dermisi de içine alacak derinlikteki lokal doku kaybıdır. Buna göre bacak ülseri tek başına bir hastalık olmayıp, altta yatan bir hastalığın semptomu olarak ortaya çıkmaktadır. Etyolojik faktörler; vasküler hastalıklar, enfeksiyonlar, nöropatiler, vaskülitler, metabolik ve hematolojik hastalıklar, fiziksel ve kimyasal ajanlar, ilaçlar ve tümörler olarak sınıflandırılabilir. Ancak, bacak ülserlerinin %90’ı venöz, %8’i arteriyel hastalıklar ve %2’si de diğer hastalıklar sonucu gelişmektedir.
Yara iyileşmesi; farklı hücre tipleri, yapısal proteinler, büyüme faktörü ve proteinazlar arasında karmaşık etkileşimler sonucu oluşan kompleks bir cevaptır. Normal yara iyileşmesi; inflamasyon, proliferasyon ve yeniden şekillenme olmak üzere üç fazdan ibarettir. Bu oluşum, birbiri ardı sıra gelen hücresel ve biyokimyasal olayları kapsar. Bu komponentlerin herhangi birindeki bir anormalite yara iyileşmesinde gecikme veya etkisizliğe yol açar.
Aşağıda, sıklık sırasına göre bacak ülserlerinin önemlilerinden bahsedilecektir: 

1- VENÖZ ÜLSER (VARİKOZ ÜLSER, STAZ ÜLSERİ):
Bacakların derin venlerindeki kronik venöz yetersizlik, yüzeyel venlere geri dönüşte şantlara yol açar. Kronik venöz bacak ülseri; venöz valvüler fonksiyonun zayıflaması, venöz hipertansiyon ve bacak kas pompası yetmezliği sonucu gelişmektedir. Kapiller kan basıncının artmasına bağlı olarak gelişen ödeme, eritrosit ekstravazasyonu eşlik eder. Dokuda hemosiderin pigmenti birikimi sonucu kahverengimsi-kırmızı renk değişiklikleri gelişir. Bu bölgede eritemli, skuamlı, likenifiye, bazan sulantılı, kaşıntılı ekzematize deri belirtileri sıklıkla tabloya eşlik eder. Sonunda lipodermatosklerozis olarak tanımlanan fibrozis ve pannikülite bağlı endürasyon gelişir. Ayak bilek iç yüzünde ve bacak 1/3 alt kısmında çoğunlukla küçük travmalar sonucu, bazen de spontan olarak ülserasyon ortaya çıkar. Gelişen ülserin çevresi düzensiz olup, büyüklüğü değişkenlik gösterir. Ülser tabanında granülasyon dokusu gözlenir. Ülserler iyileştiklerinde sikatris bırakır. Bu ülser sikatrisleri üzerinde sık nüksler gözlenir. Ülser çevresinde, kronik venöz yetmezliğin sekonder varisleri ve ekzematöz değişiklikler tabloya eşlik eder. Kural olarak derin fasiayı geçmeyen venöz ülserler genellikle ağrısızdırlar ve çok az değişim göstererek uzun yıllar sebat edebilirler. Venöz ülserler diz üstü ve ayak tabanında görülmezler!
Venöz ülserlerin çoğunda teşhis klinik görünümle konur. Eğer hastanın hikayesinde ve fizik muayenesinde venöz yetmezlik yoksa venografi gerekebilir. Lezyon atipik yerleşimli, tedaviye cevap vermiyor ve venografi negatif ise neoplazm düşünülerek biyopsi yapılmalıdır. 
Tedavi: Asıl yapılacak iş venöz dönüşümün düzeltilmesidir. Ayak elevasyonu ve elastik bandajların yanı sıra bacak kaslarını güçlendirdiği için hafif eksersizler de yararlıdır. Uzun süre aynı pozisyonda oturmaktan, ayakta dikili durmaktan ve travmalardan kaçınılmalıdır. 
Kronik ülserlerde birçok tedavi seçenekleri vardır. Çinko oksit emdirilmiş gaz sargılar, çinko oksit krem, gümüş sülfadiazin krem, antiseptik pansumanlar, oklüzif, permeabl hidrokolloid biyosentetik yara sargıları oldukça etkilidir. Oklüzif sargılar nemli ortam oluşturarak epidermal migrasyonu hızlandırırlar. Epidermal allogreftler hızlı iyileşme ve ülserin iyileşmesini sağlarlar. Sekonder infeksiyonlara karşı topikal ve sistemik antibiyotikler gerekebilir.
Yardımcı tedavi olarak; günde 300 mg aspirin (2-4 ay), 3x220 mg çinko sülfat, 3x500 mg Daflon kullanılabilir. 

2- ARTERİYEL ÜLSER (İSKEMİK ÜLSER):
Ateroskleroz, hipertansiyon ve tromboanjitis obliterabs, iskemik bacak ülserlerinin en sık görülen sebepleridir. İskemik ülser genellikle ayak bileklerinin yan yüzleri ve parmaklarda lokalizedir. Eritemli ağrılı bir plak, zamanla etrafında purpurik morumsu bir zon olan yüzeyel ülsere dönüşür. Ülserler zımba ile delinmiş gibi keskin sınırlı, üzeri nekrotik krutla örtülüdür. Ülser tabanında granülasyon dokusu görülmez. Derin dokulara penetrasyon oldukça sıktır. Venöz ülserin aksine; sulantısı oldukça az ve çevresindeki deride pigmentasyon yoktur. Ülserler karakteristik olarak geceleri elevasyonla ağrılıdır. Derinin incelmesi, kıl yokluğu, nabız azalması veya yokluğu, elevasyonla solukluk, soğukluk, eksersizle ortaya çıkan kladükasyon, elevasyonla ağrının artması arteriyel hastalık belirtilerindendir. Arteriyel tıkanmalar 5 P ile karakterizedir: Pain, Pallor, Pulselessnes, Paresthesia, Paralysis.
Arteriyel yetmezlik tanısı, fizik muayene ve dikkatli bir periferik nabız muayenesi ile konur. Yumuşak doku indürasyonu veya ödem, venöz ülserlerde sıklıkla bulunduğundan nabız almak zor olabilir. Daha doğru bir değerlendirme için kol ve bacakta kan basıncına bakılır. Normalde ayak bileği/kol basıncı indeksi 1’den büyük veya eşittir. Eğer indeks 1’den küçük ise arteriyel yetersizlik vardır. Eğer şüpheye düşülürse dopler muayenesi yapılır. 
Tedavi: Travmalardan, sigaradan, soğuktan ve sıkı çorap giymekten kaçınılmalıdır. Kalsiyum kanal blokerleri ve pentoksifilin gibi ilaçlarla veya sempatektomi gibi yöntemlerle kan akımı artırılmaya çalışılır. Eğer kan akımı düzelirse lokal yara bakımı ülserin iyileşmesini hızlandırır. Bazen amputasyon gerekebilir. 

3- BACAK ÜLSERLERİNİN DİĞER SEBEPLERİ:
a- Hematolojik hastalıklar: Sickle cell anemi, talesemi, konjenital hemolitik anemi, polisitemia vera, trombositopenik purpura, makroglobulinemi. 
b- Kollajen vasküler hastalıklar: SLE, romatoid artrit, skleroderma, dermatomyozit.
c- Metabolik hastalıklar: Diyabetik mikroanjiopati, gut, pellegra, prolidaz eksikliği.
d- Maligniteler: Bazal ve skuamöz hücreli kanser, Kaposi sarkomu, melanoma.
e- Fungal infeksiyonlar: Sporotrikoz, blastomikoz, koksidioidomikoz.
f- Sifiliz gom ülserleri
g- Nörotrofik ülserasyon, nörotik ekskoriasyon ve faktitisyel ülserler. 

KAYNAKLAR: 

1. BaroMedical - Hyperbaric Oxygen Clinic - Wound Care Centrecondition_venous_and_arterial_ulcers.html - 
2. www.geocities.com/hotsprings/villa/ 6315/lessons/lists/ulcersleg.html