Prof. Dr. Mustafa ŞENOL

AİDS’DE DERİ BULGULARI       

 

Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
Emekli Öğretim Üyesi


Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS), bütün sistemleri etkileyebilen, etkin tedavisi olmayan ve ölümle sonlanan viral bir enfeksiyondur. İlk defa 1981’de Amerika’da tanımlanmıştır. Bu tarihten itibaren dünyanın çeşitli ülkelerinde yayılmaya başlamıştır. Bütün dünyada 40 milyondan fazla HIV (+) hasta yaşamaktadır. WHO raporuna göre AIDS’le ilgili ölümler 25 milyona ulaşmaktadır. 2001 yılında Türkiye’de 1500 civarında kayıtlı HIV (+) kişi olduğu bildirilmiştir.

BULAŞMA VE EPİDEMİYOLOJİ:
HIV insan vücudu dışında uzun süre yaşayamaz, kan, semen, vajinal sıvı, anne sütü, tükrük ve gözyaşında değişik konsantrasyonlarda bulunur. Kişi enfekte olduktan sonra ömür boyunca enfekte kalır ve bulaştırıcıdır. 
Başlıca bulaşma yolları; 
- Cinsel temas, 
- Kan ve kan ürünleri transfüzyonu, 
- Perinatal ve emzirme yoluyla bulaşma, 
- Diğer bulaşma yolları (cerrahi, travma, transplantasyon, diş işlemleri, tıbbi kazalar...) 
Risk grupları;
- Enfekte kişi ile homoseksüel, biseksüel ve heteroseksüel ilişki kuranlar 
- İntravenöz madde bağımlıları
- Kontamine kan ürünü kullanımı; hemofilili hastalar
- Enfekte anneden doğan çocuklar
- İstatistiksel olarak sağlık personelinin riski yüksek değildir.

ETYOPATOGENEZ:
Etken, retrovirüs grubundan bir RNA virüsü olan HIV (Human Immunodeficiency Virus)’dir. HIV1 ve HIV2 olmak üzere iki tipi tanımlanmıştır. AIDS’li olguların çoğu HIV1 ile oluşur. HIV virüsü selektif olarak T helper hücreleri ve diğer CD4+ hücreleri seçer. Virüs yüzey glikoproteini olan gp120’yi kullanıp CD4 reseptörlerine bağlanarak hücreye girer. Hücrenin DNA’sından kendi RNA’sını kopyalar (replikasyon). Bu işlemde rol alan enzim “reverse transcriptase” dır. Yeni virüs partikülleri enfekte hücrede harabiyete yol açar, dış ortama salınarak komşu hücreleri enfekte eder. T hücreleri harap oldukça yeni hücre oluşumu sitümüle edilir ve onlarda enfekte olur ve bu süreç yeni T hücre oluşum kabiliyeti tükeninceye kadar yaklaşık 10 yıl sürer. Makrofajlar HIV’i patojen olarak tanıyamaz ve sistemden temizleme işleminde başarılı olamaz.
İnkübasyon süresi: Genellikle virüsün hücreye girmesinin ardından hastalığın sistemik bulgularının başlamasına kadar geçen uzun bir latent dönem vardır. 

HIV/AIDS KLİNİK SINIFLANDIRMA (CDC klasifikasyonu):
I. Akut enfeksiyon: Ortalama 3-6 haftalık inkübasyondan sonra akut enfeksiyon gelişir. Çoğu hasta asemptomatik iken, %10-20 oranında grip benzeri semptomlar görülebilir. Yüz, boyun ve gövdede asemptomatik makülopapüler döküntü, ürtiker ve mukozalarda aftöz lezyonlar gözlenebilir. Bu semptomlar 1 hafta ile 1 ay içinde kaybolur ve herhangi bir viral enfeksiyonu düşündürür. Bu periyotta genital sıvılarda çok miktarda virüs bulunur ve çok bulaştırıcıdır. Olguların çoğunda aylarca süren serokonversiyon dönemi vardır. Tanı; plazmada viral RNA ve serumda p24 antijeninin gösterilmesi ile konabilir. 
II. Asemptomatik enfeksiyon: Birkaç ay ile birkaç yıl sürebilir. 
III. Persistan generalize lenfadenopati: Genital bölge dışında iki ya da daha fazla bölgede lastik kıvamında hareketli ve bazen hassas lenfadenopatilerle karakterizedir. 
IV. Semptomatik hastalık; 
- AIDS-related kompleks,
- Nörolojik hastalık, 
- Sekonder infeksiyonlar
- HIV’le ilişkili malignensiler, 
Hastalığın asemptomatik devreden AIDS’e ilerlemesinde rol oynayan faktörler; sigara içimi, stres, önceki hastalıklar, beslenme şartları, alkol ve ilaç kullanımı, genetik faktörler, gebelik, eksersiz, dinlenme durumu, tekrarlayan HIV bulaşmasıdır. 

KLİNİK BULGULAR:
En sık görülen genel bulgular:
Ateş, LAP, gece terlemesi, oral kandidiyazis, ilerleyen halsizlik, diyare, oral kıllı lökoplazi, kilo kaybı, Kaposi sarkomu, herpes zoster, retinal lezyonlar, kuru öksürük, dispne, demans veya ensefalopati, fokal nörolojik bulgular…

DERİ BULGULARI:
HIV enfeksiyonu serokonversiyon öncesinden başlayarak tüm hastalık boyunca devam eden zengin, karmaşık, diagnostik ve prognostik açıdan önemli ipuçları sağlarüyan dermatolojik bulgulara sahiptir. Deri ve mukoza bulgularının görülme oranı yaklaşık % 90’dır. 
Dermatolojik bulguların iki temel özelliği dikkat çeker; Birincisi; oral kıllı lökoplazi, basiller anjiomatozis, gangrenöz herpes zoster ve Kaposi sarkomu gibi sık karşılaşılmayan bulguların görülmesidir. İkincisi; sık rastlanan seboreik dermatit, herpes simpleks, dermatofitozlar gibi hastalıkların çok şiddetli ve atipik formlarının görülmesidir. 
AIDS’in deri bulguları başlıca 3 grupta toplanabilir:
1. Enfeksiyöz hastalıklar
2. Malign hastalıklar
3. Diğer deri bulguları

ENFEKSİYON HASTALIKLARI:
HSV tip 1 ve 2 enfeksiyonları: Herpes enfeksiyonları, AIDS’lilerde daha şiddetli ve atipik seyreder. Anogenital, orofasiyal, perirektal ve periungual kronik ülserlere yol açarlar. Geniş, ağrılı ülserlere dönüşmeye ve nüks etmeye eğilimli ve skarla iyileşen lezyonlar görülebilir. Tedaviye dirençlidirler. Hepatit, pnömoni ve ensefalite yol açabilir. 
VZV enfeksiyonu: Zonaya, AIDS’li hastalarda normalden 7-15 kat fazla rastlanır. Orta hattı geçebilir, birden fazla dermatomu tutabilir ve aynı dermatomda tekrarlayabilir. Lezyonlar büllöz, hemorajik, nekrotik ve hipertrofik olabilir. Pnömoni, hepatit ve ensefalit gelişebilir. Tedaviye direnç uyarıcı olmalıdır.
CMV enfeksiyonu: Sağlıklı kişilerde asemptomatik seyrederken, AIDS’lilerde en önemli viral patojendir ve retinit, kolit ve proktit oluşturur. Deride spesifik bir lezyonu yoktur, yaygın makülopapüler, büllöz, nodüler, verrüköz veya peteşiyal ekzantem oral mukozada nekrotik ülserler görülebilir. Deri tutulumu kötü prognoz işaretidir.
EBV enfeksiyonları: HIV’li kişilerde, dil kenarlarına yerleşen beyaz, verrüköz plaklar tarzında oral kıllı lökoplazi’yi yapar. Papilla hipertrofisinin bir sonucudur. Genellikle asemptomatiktir ve ovma ile silinemez, hastalığın ilerlediğini gösterir. 
HPV enfeksiyonları: HIV (+) kişilerde çok sayıda ve tedaviye dirençli verrüler görülür. Yüz ve ağız içi yerleşimi sıktır. Genital bölgede kondiloma akümünata gelişebilir, zaman içinde spinoselüler karsinomaya dönüş görülebilir. 
Molloskum kontagiozum: AIDS’de göz kapakları, aksilla, kasıklar ve kalçalarda tek veya çok sayıda, büyük lezyonlar şeklinde görülür. Çok bulaşıcıdır.
Kandidiyazis: En sık görülen fungal enfeksiyondur. Orofaringeal ve laringeal yayılım gösteren lezyonlar psödomembranöz, atrofik, hiperplastik ve angular keilitis şeklinde olabilir. Kadınlarda vulvovajinit ve intertrigo sıktır. Oral lezyonlar kazınmakla kolay kalkar ve kanayan bir mukoza görülür. Terminal safhada sistemik yayılım olabilir. 
Pityrosporum enfeksiyonları: P. ovale ve P. orbikülareye bağlı olarak seboreik dermatit benzeri, yaygın ve şiddetli tablolar görülebilir. Gövde ve kolların proksimalinde kaşıntılı papül ve püstüllerle karakterize Pityrosporum folikülitine rastlanabilir. 
Dermatofitozlar: Bu kişilerde, atipik dermatofit enfeksiyonları gözlenir. Genellikle yüzde T. fasiale şeklinde yerleşir, tedaviye dirençlidir ve sık nüks eder. Onikomikozis de sık gözlenir, özellikle proksimal subungual onikomikoz görülür. 
Derin fungal enfeksiyonlar: Dissemine kriptokokkoz, koksidioidomikoz, histoplazmoz ve sporotrikoz en sık rastlanan tablolardır. 
Stafilokoksik enfeksiyonlar: HIV (+) kişilerde; folikülit, impetigo, fronkül, karbonkül, sellülit, toksik şok sendromu ve sekonder enfeksiyon gibi tablolara yol açar, bakteriyemi ve sepsis gelişebilir. Özellikle fronküloz, immün yetmezlik açısından uyarıcı olmalıdır. 
Basiller anjiomatozis: Sıklıkla AIDS ile ilişkili bir hastalıktır, riketsiya grubundan bartonella henselae tarafından oluşturulur. Piyojenik granülom veya Kaposi sarkomuna benzeyen, kolay kanayan sayıda papül, nodül ve ülserlerle karakterizedir. 
Tüberküloz ve atipik mikobakteriyal enfeksiyonlar: Akciğer, deri ve diğer organlarda normalde beklenenden daha sık rastlanır. Tbc’li hastaların %10’unda deri tutulur. 
Sifiliz: AIDS’lilerde normal popülasyondan daha sık görülür. Atipik morfoloji gösterir. 
Skabies: Farklı klinik tutulumlara (yaygın, şiddetli, atipik yerleşim ve Norveç uyuzu...) yol açabilir. Genellikle yüz ve başta da lezyonlar görülür ve tedavilere cevap zayıftır. 

HIV İLE İLİŞKİ NEOPLAZİLER:
Kaposi sarkomu: Endotelyal kaynaklı multifokal tümörlerdir. Epidemik formu AIDS ile ilişkili olarak görülür. Etyolojisinde HHV 8 suçlanmaktadır. Başlangıçta asemptomatik eritemli mor maküllerle başlar. Daha sonra hafif kabarık viyolese veya kahverengi, skuamlı olabilen lezyonlara döner. Genellikle oval olan lezyonların uzun eksenleri deri çizgilerine paraleldir. Koebner pozitifliği görülebilir. Sık görülen yerleşim yerleri; sert damak, burun ucu, gövde, bacaklar, yüz ve oral kavitedir. 
Diğer malignensiler: Santral sinir sistemi lenfoması, Non-Hodgkin lenfoma, oral kavitede spinoseLlüler karsinom, anorektal karsinom ve melanoma tipi kanserler AIDS’ de daha sık görülür. 

DİĞER DERİ BULGULARI:
Psoriasis: Daha şiddetli seyreder ve tedaviye direnç gösterir. 
Seboreik dermatit: AIDS’li hastalarda seboreik dermatit oranı yaklaşık % 85 tir. Şiddeti AIDS aktivitesine paraleldir. 
Reiter sendromu: Yüz kat daha fazla görülmektedir. Eklem tutulumu, üretrit, konjonktivit, keratoderma blenorajikum, sirsine balanit ve ağrısız oral ülserler görülür. 
Akkiz iktiyoz/kseroderma: HIV (+) kişilerde % 25-30 oranında rastlanmaktadır. Kronik hastalık, malnütrisyon, hijyenik ve immünolojik faktörlerle ilgili olduğu düşünülmektedir. 
AIDS’in papüler pruritik erupsiyonu: Gövde ve ekstremitelerde, şiddetli kaşıntılı, kırmızı veya deri renginde, nonfolliküler yerleşimli papül ve püstüllerle karakterizedir. 
Eozinofilik follikülit: Yüz, saçlı deri, gövde ve ekstremitelerde steril, şiddetli kaşıntılı, ekskorye papüllerle karakterizedir. Periferik kanda lökositoz ve eozinofili gözlenebilir.

VASKÜLER HASTALIKLAR:
Trombositopenik purpura, vaskülit, lenfomatoid granülomatozis, poliarteritis nodoza ve diğer vasküler hastalıklar artmış sıklıkta gözlenebilir.

FOTOSENSİTİF REAKSİYONLAR:
Kullanılan ilaçlarla ilişkili olarak HIV (+) hastalarda güneş ışığı ile temas ya da UV tedavisi sonrasında fotosensitiviteye sık rastlanmaktadır.

PRURİTUS:
HIV pozitif hastalarda kaşıntı sık gözlenir. Hastalığa spesifik olabileceği gibi, kserozis, folikülitler, ilaçlar, skabies, insekt reaksiyonları, skuamlı hastalıklar, fotosensitif dermatit, sistemik ve psikiyatrik hastalıklar gibi sebepler de kaşıntıya yol açabilir. 

ORAL MUKOZA BULGULARI:
Orofaringeal kandidiyazis, herpetik ülserasyonlar, kserostomi, eksfoliatif keilitis, kıllı lökoplazi, siyah kıllı dil, Kaposi sarkomu, nekrotizan stomatit ve rekürren aftöz stomatit sık
rastlanan oral mukoza bulgularıdır. 

İLAÇ REAKSİYONLARI:
İstenmeyen ilaç reaksiyon oranı yaklaşık % 10 civarındadır. En sık % 50 oranında trimetoprim-sulfametaksazol ile gelişir. Sülfonamidler, penisilin, isoniazid ve antiviral ilaçlarla gelişen reaksiyonlara rastlanır. İlaç reaksiyonları makulopapüler, ürtiker, eritema multiforme ve TEN tarzında olabilir. 

TANI:
İnguinal bölge dışında iki ya da daha fazla bölgede en az 1 cm çapında ve en az üç ay süren, büyümüş lenf nodları varsa mutlaka sebep araştırılmalıdır. Aşağıdaki bulgulardan 2 ya da daha fazla klinik ve 2 ya da daha fazla laboratuar bulgu varsa AIDS düşünülmelidir:
Klinik bulgular: (3 aydan uzun süren): Ateş 38 0C, kronik diyare, kilo kaybı (%10’ dan fazla), halsizlik ve letarji, lenfadenopati, gece terlemesi
Laboratuar bulguları: Anemi, trombositopeni, lökopeni, lenfopeni, azalmış T-helper sayısı, CD4/CD8 oranının ters dönmesi, artmış serum globülini, artmış dolaşan immün kompleksler, azalmış blastogenezis, deri anerjisi
CDC kriterlerine göre: Başka bir immün yetmezlik nedeni bulunmayan hastalarda;
- Özefagus, trakea, bronşlarda veya akciğerlerde kandidiyazis saptanması
- Deriye hematojen olarak yayılım yapan kriptokokkozis
- Bir aydan uzun süren, mukokutanöz herpes simpleks ülseri
- 60 yaşından küçük bir hastada Kaposi sarkomunun varlığı AIDS’i düşündürmelidir.
Erken tanı: Temasdan 16 gün sonra p24 antijeni ve proviral DNA saptanabilir. Spesifik anti-HIV antikorları 3-6 haftada belirir. Asemptomatik kişilerde % 30 oranında (+)’tir. 
1-  HIV antikor testleri: 
ELISA: Taramalarda kullanılan oldukça sensitif bir testir, temastan 3-6 hafta sonra pozitifleşir. Western blot ile de doğrulanmalıdır. 
Western Blot: Doğrulayıcı test olarak kullanılır. 6 ay süreyle 2 kez tekrarı önerilir. 
2- İmmun foksiyon testleri: T lenfosit subset test, T helper/suppresor oranı, p24 antijen, anti-p24 antikor, immunglobulin seviyesi, gecikmiş deri hipersensitivite testi
3- Viral yük: RNA miktarı 5.000’in altında ise 5 yıl içinde AIDS gelişme oranı sıfırdır, 100.000’in üzerinde ise % 72 civarındadır.

TEDAVİ:
HIV tedavisinde koruyucu önlemler ve spesifik tedaviler eşit önem taşır.
- Eğitim, güvenli seks, transfüzyon ürünlerinin ve yüksek risk gruplarının taranması.
- Spesifik ve destekleyici tedavi: Spesifik anti-HIV tedavisi (AZT, ddI, ddC, Ribavirin, en az üçlü tedavi başlanmalıdır), fırsatçı enfeksiyonların ve malignensilerin tedavisi.
- Semptomatik tedavi.
- Hemşirelik hizmetleri
- İmmünoterapi
- Sosyal destek